《医疗保险制度整合构想》

医疗保险制度整合构想

三大医保制度的差异分析

我国于1998年设立城镇职工基本医疗保险制度，这是为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄（仅限于城镇正规就业职工）的问题;之后相继于2003年和2007年出台覆盖广大农村居民的新型农村合作医疗制度、覆盖非从业城镇居民的城镇居民医疗保险制度。城职医保和城乡居民医保制度分割运行，分别覆盖不同的人群，两种制度在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多差异。

1.覆盖人群。城职医保的覆盖对象仅限于城镇正规就业职工;而城镇居民医疗保险和新农合所覆盖的人群是非正规就业的人群。2003年出台的新农合的覆盖对象是广大农村居民，2007年出台的居民医保的覆盖对象为不属于城职医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。可见，城职医保制度和城乡居民医保制度覆盖人群的划分主要是以是否正规就业为标准的。

2.筹资方式与筹资水平。从筹资方式来看，城职医保采用个人缴费与单位缴费结合的方式，城乡居民医保采用个人缴费与财政补贴相结合的方式。从缴费年限来看，城镇职工医疗保险制度属于在职缴费，达到一定缴费年限后，退休后不再缴费即可享受待遇，而城镇居民医疗保险制度停止缴费就不能享受待遇②。从筹资水平来看，城职医保的筹资水平总体高于新农合和城居医保的筹资水平。新农合和城居医保的覆盖人群因为缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，基金采用定额筹集，筹资水平远低于城职医保，并且政府承担了更多的责任。2010年全国城职医保的人均筹资额为1666.51元，城居医保和新农合人均筹资额分别为181.04元和156.6元③。可见，虽然城乡居民医保享受政府财政补助，但由于城乡居民的收入有限和政府补助不高，城乡居民医保的总体人均筹资水平远低于城职医保。

3.保障范围。考虑到我国的经济发展水平和各方面的承受能力，新农合和城居医保在推行之初，都强调了坚持低水平起步、重点保障参保人员的大病医疗需求。例如，新农合直接被定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”;城居医保制度规定，基金“重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。相比较而言，城职医保的保障范围比新农合及城居医保要宽得多。按照现行“统账结合”的医疗保险模式，城职医保参保人符合要求的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用则可以通过个人账户扣划，已经实行门诊统筹的地区（例如广东省东莞市等地），还可以利用统筹基金获得门诊医疗保障。可见，目前城职医保与城乡居民医保制度的保障范围主要与筹资水平相对应，城职医保的筹资水平较高，其保障范围也较大。

4.保障水平。保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现。一般而言，可用名义保障水平和实际保障水平来衡量社会医疗保险的保障水平。医疗保险的名义保障水平主要体现为报销比例，城职医保的住院医疗费用报销比例总体为70%左右;新农合目前平均报销比例为36%，在中西部县和乡为50%或更高;城镇居民医疗保险住院费用报销比例在50%左右。但保障水平是由起付线、封顶线、报销比例和医疗保险“三大目录”等方面规定所综合决定的。因此，有学者指出，用实际补偿比，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比，来衡量医疗保险的真实保障水平。根据第四次国家卫生服务调查结果，2008年城职医保实际补偿比为66.2%，城居医保实际补偿比为49.2%，新农合实际补偿比为为34.6%④。可见，与筹资水平相对应，城职医保的名义保障水平和真实保障水平均远高于新农合和城居医保，后二者的保障水平相对比较接近。

5.基金模式。从基金模式来看，城职医保设立了统筹基金和个人账户，而城乡居民医保不设个人账户。城职医保的个人账户由参保个人和用人单位缴纳的医疗保险费组成，按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素，以一定比例划入，用于参保人员发生疾病风险时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。个人账户相当于一个人在年轻、健康时将一部分资金储蓄积累起来，在年老或患病时用支付自己的医疗费用。因此，医疗个人账户与医疗保险的不同点在于：医疗保险是在不同健康状况的人之间（健康者与患病者）进行医疗资金的横向再分配和平衡，而医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡⑤。因此，城职医保既存在横向再分配，又存在纵向再分配，而城乡居民医保仅存在纵向再分配。

6.统筹层次。城职医保设立之初规定“原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位”;新农合规定“一般采取以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡”;城居医保明确提出“提高统筹层次，积极推进地级统筹”（人社部［2009］35号），总体上看，城居医保实行的是地级统筹。可见，目前三大制度的统筹层次总体上还处于较低的水平，且城职医保的统筹层次高于城乡居民医保的统筹层次。从以上分析可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面存在较大差异，这些差异造成了医保制度在公平和效率等各方面的问题，是社会医疗保障体系向全民医保目标推进过程中将遇到的主要困难。

医保制度分割所造成的问题

城乡居民医保制度与城职医保制度所存在的较大差异，造成了我国社会医疗保险制度公平性缺失、效率低下和可持续性差等问题，使得现行医保制度无法适应全民医保的要求，对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

根据前面几部分的分析，城职医保与城乡居民医保的差异主要包括以下几个方面，一是城职医保的退休人员不缴费，只要满足一定缴费年限后便可在退休期间享受基本医疗保障，而除一部分地区的财政对老年参保人的保险金进行全额补助外，城乡居民医保的参保人在退休后仍需缴纳保险金才可享受基本医疗保障。二是城职医保采用设立个人账户的基金模式，而城乡居民医保则不设个人账户。三是城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，而城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助。以上三个方面的差异所涉及的资金来源、基金模式和统筹待遇都是社会医疗保险制度的关键因素，而这三方面差异的处理也是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的主要困难。因此，妥善解决好这些问题将是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的战略重点。首先，由于城职医保规定必须满足一定缴费年限后，退休人员可享受基本医疗保障，因此，在衔接和整合城职医保制度和城乡居民医保制度时，应妥善解决城乡居民在城镇正式就业成为城镇职工之后的实际缴费年限认定和折算问题以及城职参保人转向城乡居民医保时所积累权益的计算问题。这一问题的解决不仅关系到制度整合中参保人权益的合理转移，还关系到制度整合的质量，应重点关注。其次，城职医保采用统筹基金和个人账户结合的基金模式，而城乡居民医保则只设统筹基金。社会医疗保险基金的合理使用和妥善管理，是实现制度可持续发展的资金保障，也是提升保障水平的基金基础。因此，为降低制度整合中的基金风险，实现制度的平稳过渡，保障参保人权益，制度整合时应重点处理好个人账户问题以及统筹基金在不同制度间的转结问题。最后，城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助，且目前城职医保的筹资水平明显高于城乡居民的筹资水平。实现筹资公平才能更好地保障社会医疗保险保障水平和医疗服务利用均等化的实现。因此，制度整合中还应重点解决好筹资模式与筹资水平问题，为最终实现全民医保奠定基础。

3.战略步骤与任务

根据前面提出的制度整合的总体思路，城乡居民医保制度和城职医保制度整合应走一条渐进式的改革与发展之路。具体而言，应根据城乡居民医保制度和城职医保制度差异所导致问题的影响程度以及问题的轻重缓急，优先解决眼前急需解决的问题，再逐步实现制度的完全统一。根据城乡居民医保制度和城职医保制度的现状和全民医保的要求，本文认为应按以下战略步骤衔接和整合城乡居民医保制度和城职医保制度，争取早日实现全民医保目标。第一阶段，解决社会医疗保险关系的转移接续。从现实条件来看，目前我国大部分统筹地区还不具备条件马上就进行城乡居民医保和城职医保的整合。但两种制度分割运行所造成的一些问题又严重影响了我国经济社会发展，亟待解决。尤其是流动就业人口医保关系的转移接续问题已受到全社会的关注，急需解决。我国正处于城镇化、工业化和城乡一体化的重要阶段，劳动力在不同地区和不同职业之间流动频繁，流动就业人员已经是一个规模庞大的常态就业群体。解决好流动人口的社会保障问题，不仅能有效维护社会稳定，还能持续推动经济发展。因此，对那些目前还不具备整合条件的统筹地区而言，现阶段的主要任务就是重视并解决城乡居民职业在转换过程中的医保关系转移接续问题，为下一步的制度统一奠定基础。有关这一问题，人力资源和社会保障部、卫生部、财政部出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发［2009］191号，以下简称《办法》）。《办法》对基本医疗保障关系的互相转接作了一些规定，但是仍有一些问题在《办法》中并未得到明确解决，导致在医保关系转移接续时容易产生问题⑨。具体而言，这一阶段还需解决的问题主要有：一是妥善解决城乡居民在城镇正式就业成为城镇职工之后的实际缴费年限认定和折算问题。按现行制度规定，城乡居民医保停止缴费就停止享受待遇，而城职医保的参保人在满足一定缴费年限后，退休后不再缴费即可享受待遇。因此，对由城乡居民医保转向城职医保的参保人而言，跨制度转移缴费年限认定和折算问题就关系到他们的切身利益。本文认为，在不同制度间的实际缴费年限，应互相承认，合并计算，各地政府可根据自身情况，制定科学的折算方法。二是要合理解决城职参保人转向城乡居民医保时所积累权益的计算问题。由城职医保转向新农合意味着参保人部分权益的丧失，而参加城职医保履行缴费义务则是同时对在职、退休期间权利的积累。政府应承认参保人员退出城职医保时所积累的权益，并对城职医保参保人所积累的这部分权益进行科学估算，制定合理方案对这部分参保人的权益进行补偿。三是统筹基金的转结办法。《办法》规定“个人账户跟随医保关系进行转移划转”，但并未涉及不同制度间统筹基金的转结问题，因此，应制定相关的操作办法解决参保人在不同制度间流动时，统筹基金的转移结算问题。四是要注意管理和操作流程规范，体现以人为本、规范统一、方便快捷的原则。第二阶段，在解决好转移接续的基础上，打破制度界限，用一个制度覆盖所有人群。这一阶段主要实现制度体系和管理运行机制的统一，侧重于制度建设。将城乡居民医保和城职医保整合为一个制度，将所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中，形成全民性基本医疗保险制度框架。但是，一种制度，并不意味着绝对的统一，可以在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准，由参保居民根据自身的医疗需求和经济实力自由选择参保档次。医疗保险制度的整合，要求不断通过缩小城乡居民与城镇职工间的差距，直至统一，但是目前我国绝大部分地区城职医保和城乡居民医保制度间存在较大差异，需要先建立多档次的筹资机制作为过渡方式。这一阶段的主要任务包括：一是完善基金筹集机制的问题。这一阶段基金筹集方式虽然不变，城职医保仍采用个人缴费与单位缴费结合的方式，城乡居民医保采用个人缴费与财政补贴相结合的方式，但应逐步加大财政对城乡居民医保中的补助力度，弥补城乡居民医保与城职医保在筹资水平上的差距，为最终实现城乡居民医保与城职医保在筹资水平上的统一奠定基础。二要逐渐弱化并取消医保个人账户，在每个统筹地区实现统一的社会医保统筹基金。城职医保的基金模式是统筹基金加个人账户，而城乡居民医保不设个人账户，两者的差异可能会阻碍制度的进一步整合。研究发现，是否弱化个人账户功能对医疗服务利用公平性影响不大，但弱化个人账户功能有利于统筹基金的平衡运行，且在填补统筹基金缺口方面，相对于降低单位缴费划入个人账户的比例和提高个人自付比例，取消个人账户是更优的政策调整方案⑩。因此，建议通过扩大个人账户使用范围、完善普通门诊统筹制度、加强社区医疗卫生服务建设等方式来实现从弱化到取消个人账户的过渡，为整合奠定基础。三是要逐步提高统筹层次，建设以地市级或省级统筹区域为统筹本位的医疗保险体系。四要应整合经办资源，构建城乡居民医保与城职医保一体化的信息管理系统。在制度完全整合之前，至少将管理资源进行有效的整合，使城乡居民医保和城职医保归并到一个信息系统进行管理。第三阶段：在制度与管理统一的基础之上，实现缴费和待遇水平的统一，形成公平、普惠的国民健康保险制度。这一时期制度建设的目标是实现农村户籍居民和城市户籍居民在医疗保障上的无差异，最终实现统一制度、统一缴费和待遇标准、统一基金调剂使用、统一管理服务，从而构建全国统一的国民健康保险制度，实现公平、普惠的医疗保障目标。这一阶段的战略任务主要有：一是通过适当加大财政支持力度，合理使用医保基金，完善监管等办法逐步实现缴费和待遇水平在全体参保人中的统一。二是不断提高保障程度，增加保障项目的多样性，切实提高国民的健康水平。三是强化公共卫生服务的均等化，重视预防与保健服务的提供，通过完善医疗服务购买和费用支付的激励机制等措施，引导医疗保险制度向健康保障制度转变，积极应对人口老龄化对医疗保险制度的挑战。