《医疗质量与病案质量监控的体会》

医疗质量与病案质量监控的体会

杨琴

广西百色市右江民族医学院附属医院病案室533000

摘要

目的

探讨和完善医疗质量监控的方法，提高医疗质量和病案质量。方法建立严密的质量控制管理组织，进行全面的质量控制，并强调环节质量和病案质量的重要性。结果有规范的医疗流程、医院的医疗技术水平和病案质量稳步的提高。结论通过有严密的质量监控组织体系，以科学的管理手段和医院的决策层高度重视，使我院医疗质量和病案质量得到了提高。

关健词医疗质量病案质量全程监控

医疗质量是医院永恒的主题，是医疗安全的保障。病案质量是反映医院医疗质量的管理水平，是医院的等级评审的重要指标之一。也是医院质量管理的重要环节和质量控制点，其核心是病案质量的标准、评估和管理目标。每一份病案的真实性、准确性、科学性构成一份完整的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。我院是三级甲等医院，注重医疗质量和病案质量，从单一的病案监控发展为全面质量监控，从单纯的终末质量监控发展为全程质量监控，使医院医疗水平不断提高，病历质量甲级率达95%以上，现谈谈我院的几点做法和体会。1建立严密的质控管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院建立四级监控组织。

1.1一级监控是各临床医师和医疗组的自我监控三级医师查房是医疗质量管理的中心环节。严格执行三级查房制度，是临床医师确保三级查房次数和查房质量的落实的自我监控不可缺少的重要一步。医疗组上级主管医师认真履行职责，每天检查本组的病历运行，发现不完整、不及时和不真实的病历书写缺陷及时纠正，同时严格对低年资医师进行指导和监督，保证病历书写质量，避免医疗隐患。

1.2二级监控是科室质控小组，由科主任，高年资医师和护士长，主管护师组成，负责本科室质控工作。对所有出院病案内容进行检查、监督落实情况，由于熟悉病人的诊疗过程可以随时发现问题，及时纠正，对每份出院的病历科主任、质控医师、质控护士认真检查病历记录情况，并逐项按评分标准对每份病历进行评分，最后在病案首页上各自签名以示对本份病历的检查职责，做到不合格病历不出科。

1.3三级监控即院级监控，医务部组织病案质量管理委员会及专职控员每周或每月不定期检查全院各科病案的内涵质量监控，重点检查有关医疗质量、医疗安全的核心制度的落实和每份出科病历书写的内涵质量，特别是首次病程录中对诊断要点、鉴别诊断的具体分析的缺陷，尤其是没有依据不同患者不同疾病特点而制定诊疗计划的缺陷；三级医师查房记录有没有反映出各级医师查房水平、临床思维能力及分析解决问题能力等等。通过这种途径可监控病历形成过程中质量，及时将病案中出现的问题反馈到科室，对于不达标准的记录检查结果与病案终末质量汇总，编写出每月的选题简报进行全院通报，执行奖惩制度，做到奖罚并重，对病案信息抓得好的科室和个人给予奖励，对病历质量差的特别是出现缺陷病历的科室和个人给予全院通报批评和处罚。

1.4四级监控即病案室质控，主要是终末病案信息质量管理。首先病案管理人员通过各个工作流程实行监控，装订室人员负责监督临床科室按时上交病案的时间和病历排序是否正确、有无缺项缺页并及时反馈；编码室人员检查病历首页中主要诊断是否恰当、出院诊断名称是符合icd-10分类、疗效判断是否规范，保证病案首页入微机时资料的准确性。质控室人员负责对出院每份病历进行检查，主要是查找病案书写缺陷，如病历格式是否正确、各级医师签字是否齐全等，发现问题记录反馈单并做相应的扣罚。2注重基础质量监控

2.1加强全员培训开展病历书写知识培训，提高全员的法律意识、医疗安全意识和自我保护是抓好基础质量的关键，也是iso质量管理体制的重要原则。我院非常重视病案质量和医疗质量工作，医务部定期组织全院医务人员认真学习卫生部《病历书写规范》（试行）广西省《病历书写规范细则》和《住院病历质量评估标准化》的有关内容，加强病案质量，重点抓好病案的价值作用，使全院医务人员充分认识病历书写的重要性，特别对每年新分配来的医师、护士、进修生、实习生进行岗前培训，把病历书写作为必修课程。[2]2.2抓好“三基”训练“三基”训练是提高医疗质量的前提，也是病案质量的基础，没有扎实的基本功是不会写出高质量的病案。因此，我院抓好“三基”训练工作中，由业务副院长和医务部、护理部组成，制定严密的训练计划，每月或每季度进行“三基”理论考试，做到每年训练覆盖率达到80%，合格率为100%，使年轻医师和年轻护士的业务素质得到不断提高。

三、全面质量监控，提高病案质量。

3.1进行质量病案环节质量监控病案环节质量反映了医疗法律法规，医疗制度的执行情况和医疗过程各个接口的运行情况[3]。每月医务部组织专职质控人员对病案环节质量进行监控，特别是各临床科室的三级查房质量，交接班质量、会诊质量、疑难病例讨论质量、危重病人抢救记录质量、死亡病例讨论记录质量、术前讨论记录质量、检查和用药质量、临床用血记录质量、各种检查回报单质量、病历书写规范化质量等，做到注重时限性、规范性监控，保证了病案质量。

3.2医院病案管理委员会每季度召开会议一次，专门讨论研究对近期存在的质控缺陷提出防范及应对措施。对做不到位存在不足者，提出整改方案和意见，对可预见到的问题及时提醒，起到了监督决策的作用。

3.3严格执行奖惩制度在医疗质量管理中，医疗缺陷与个人奖金、科室奖金挂钩。例如对每出现一例医疗缺陷者扣发科室和相关三级责任医师各100元，多次出现且不改的科室年终不予评优等；每年全院开展一次病历书写竞赛活动，由院领导、各科主任和10名专家对各病区的住院医书写的病历（每人三份）进行评分，再按平均分高低评出一等奖一名、二等奖二名、三等奖五名及优秀奖等，给予荣誉和物质奖励。奖惩制度激发了科主任和各级医师对落实医疗制度和医疗文件书写质量的重要性的认识，起到了及时检查监督作用，促进了医疗制度的落实。4结果

我院通过几年来病案质量的全程监控，病案书写内涵质量有了很大的提高，深刻体会到一是抓好病案质量管理就是抓住了医疗活动和医疗质量的关键，病案是纲，以纲带目，就可带动整体质量的提高；二是病案质量的提高有赖于全院各个部门、各环节的配合。三是通过加强管理，我们收到不仅是病案质量的提高，而是涵盖了大部分质量和管理的内容的提高，如：诊疗水平、合理用药、规范化管理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗隐患、医疗保险等等。四是结合医院的实际情况，随时掌握动态，调整管理，促进医院的发展。我们在提高病历质量管理的同时也在广大医生中树立了一个理念，那就是按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护，质量是医院的生命线，是医院发展永恒不变的主题。

参考文献

1.程晓斌，朱锡光，颜伟等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[j].中国医院管理2007.27（3）：47-492.冯秀娟.如何提高病案管理质量[j].中国医院统计.2006.13（1）：863.续红梅，常春林，楚恒群等.病案质量全程监控医疗质量更上一层[j].中国病案.2007.8（4）：24

第二篇：病案质量监控制度病案质量监控制度

病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和疗效诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的工作态度、责任心。为提高医院基础医疗质量，特制定病案质量监控制度：

一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和上报领导。

二、医院病案质量监控组织全面负责病案的过程和终末质量监控检查。

三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月对医院未出院患者病案（在架）进行检查。

四、医疗质量督查组专家每月对出院患者归档病历进行全面细致的检查。

五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。

六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。

七、检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施等均由医务部汇总形成书面分析、报告，反馈各临床科室，实行奖惩制度。同时上报院领导。

八、医务部病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果每月上报医务部，并与科室的绩效考核挂钩。

九、加强病历书写规范的培训，包括新进人员的岗前教育及科室各级人员有关病历书写质量的培训。

十、加强病历的档案管理，规范病历的借阅、复印等各个方面的管理，以保证病历的质量与安全。

第三篇：产科病案质量缺陷与医疗纠纷的防范产科病案质量缺陷与医疗纠纷的防范

作者：发表时间：2006-07-24.16：06阅读次数：1497

王永花

病案是医务人员对医疗活动的记录，是医生对病情分析的思维逻辑性、对病情诊断正确性、治疗合理性、异常变化记录的及时性的体现，也是医疗事故、医疗过错界定和责任认定的法律依据i”。《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有复印病历的权利”和《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的规定，使病案在医疗纠纷中的法律证据的作用愈加凸显出来。而计划生育国策在我国的实施，母婴安全已成为一个主题。已有报导近年来产科的医疗纠纷不断上升，除部分经医疗鉴定属于医疗事故外，大部分非医疗事故的纠纷也因在病案中找到致命的质量缺陷，而导致医院败诉。

1易引起医疗纠纷的病案质量缺陷

1.1病案首页质量缺陷

1.1.1漏诊部分重要诊断如漏诊“脐带绕颈”、“新生儿窒息”等诊断，在新生儿健康出现不良后果时，则易引起医疗纠纷，使病案的法律证据作用站不住脚，因为从病案首页“自然分娩”的诊断看，这就是一例正常分娩的病历。

1.1.2病案首页中部分项目漏填或错填如患者有某种药物过敏史，按规定应在病历中作特殊标记并记录于病案首页上，但首页“药物过敏”处填的是“无”，易导致患者再次就诊时误用这种药物出现过敏反应而引发医疗纠纷。

1.1.3血型在输血治疗上有重要意义，在亲子关系上更是敏感话题，由于病案首页血型填错，易引发患者对亲子关系置疑和夫妻双方信任危机而导致的医疗纠纷。

1.2病历书写不完整、不及时如关于既往史的描述中，只记录了慢性病史，没有药物过敏史、手术史、输血史等资料的记录。护理记录中只有时间，没有观察病情及护理内容，留下大段的空白。

1.3病历书写不认真，粗疏马虎，内容记录前后矛盾，有时一字之差，导致原意大变，甚至意思相反：如一例剖宫产术首次病程记录中把“清点纱布、器械无误，常规关腹”；写成“清点少布，器械无误，常规关腹”又如一例产钳助产分娩的病历在产后病程中却写成“正常产后第一天”，并把新生儿体重的“3800克”写成”380克”，真是失之毫厘，差之千里；在一例手术病历中，手术记录和术后首次病程记录的术中出血数量不一致，再如一例新生儿病历病程中明确记载“因新生儿颅内出血住院期间不予种卡”但在出院记录上却习惯地写成“种卡于左三角肌”；新生儿性别记录错误更易引起医疗纠纷，如一例在连续的几张新生儿化验单上，有的标的是”xxx之子”有的标的是”xxx之女”，另一例新生儿出院记录中新生儿的性别写的是“女婴外阴，双睾降”；像这些致命的错误常会使院方在医疗官司中直接导致败诉，蒙受“医疗事故”的不白之冤，可以说是“写出来的官司”。

急诊室应配齐急救药品和抢救器材，并有醒目标记，对急救病人做到四到位（组织、人员、药品、器械），尽职尽责。

（三）病房管理

严格执行二级查房制及术前讨论制度，手术审批制度，确保病人的生命健康与安全。