《扶贫入户走访记录》

扶贫入户走访记录

扶贫脱贫基础工作规范提升专项行动

入户走访记录

户主姓名：农户类型：

乡（镇）村

年

入户走访记录

走访时间：走访人：

一、户基本情况：

1、农户类型;

2、户主姓名，性别，年龄，健康

状况，村组，联系电话;

3、家里有耕地亩，种其中：板栗棵，核桃棵，苹果棵，梨棵，大枣棵，山楂棵，其它果树：；

4、养殖：;

5、房屋间;

6、户籍人口情况（详细填写）：

二、致贫原因（详情）：

植；林果亩，

（因病、因残、因学、因灾、缺资金、缺技术、缺劳力）

三、收入支出情况：

1、家庭经营性收入。元（种植收入元，养殖收入元，林果收入元，其他收入元）。

3、其他需要了解事项。

以上所有访谈事项是否属实。答。

受访人签字（手印）：（一式两份）