《株洲医保收费端系统实现方案》

株洲医保收费端系统实现方案

xxx医院医疗保险管理工作实施方案

为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与xxx市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。

一、开展医保的目的和意义

1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。

2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

二、指导思想

为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。

三、原则和目标

原则。自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。

-1办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。

6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费告知制度。

7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网

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3、对医保工作提出建议和意见。

4、对违反《城镇职工基本医保》规定的行为进行举报或投诉。

（三）义务。

1、按规定期限交纳医保个人费用。

2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。

3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。

六、组织管理

1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。

（一）、成立我院医保工作领导小组组

长：xx副组长：xx、xxx成

员：xxx及各科室负责人

办公室设在医务科，由xxx负责办公室日常工作；医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由xxx负责病人的医保政策咨询及投诉工作。

（二）、我院医保工作领导小组职责：

1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。

2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。

3、定期向市区县医保中心报告全院医保运行情况和群

-5医保制度健康发展。

18、遵守医保政策规定，接受全市市区县医保中心的年度量化考核。

19、负责解答群众对医保制度及相关政策及《实施办法》咨询。

20、落实全市市区县医保中心交办的其它工作。

（三）、成立我院医保监督委员会。

组长：xxx成员：职能科室负责人

（四）、我院医保监督委员会职责：

1、检查监督贯彻执行医保医疗制度相关政策和规定的情况。

2、检查监督医保实施方案和工作计划的落实情况。

3、检查监督定期公示医保费用报销情况。

4、检查监督院内提供医疗服务的规范情况。

5、检查监督定期组织对医保政策的相关培训。

6、受理群众的举报和投诉。

（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其成员职责医疗领导小组：组长：xxx成员：xxxxxxxxxxxx医疗领导小组成员职责：组长工作职责：

1、认真贯彻执行中央及省、市、县医保医疗工作的有关政策，遵守全市市区县医保中心的各项规章制度。

2、负责医保医疗专业知识的业务培训。

-7（4）、负责外科人员对医保病员的医疗工作，完成医疗任务。

（5）、认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。

（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

2、xxx（1）、认真贯彻执行市区县医保中心的有关政策，遵守县合管办的各项规章制度。

（2）、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。

（3）、制定内科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，

（4）、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗任务。

（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，防并及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导内科系统人员的业务训练和技术考核。

（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

3、xxx

-9（7）、按照医保报送要求于每月

日将报表及相关材料报送市区县医保中心进行复审。

（10）、与市区县医保中心保持动态联系，及时撑握医保政策动态和医保网络更新动态。

（11）、配合医院作好物价管理和物价检查工作。配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

二、工作职责

1、严格执行《基本医保药品目录》，《基本医保诊疗项目》、《基本医保医疗服务设施范围的标准》等有关规定。

2、对参保人员诊疗时应先采用常规诊疗方法及《药品目录》的药品，对特殊诊疗用药必须经病人同意，并签字后方可使用，否则，其费用由开方者承担。

3、严格执行物价政策，不准多收少收费用，否则，其误差金额有责任人承担。

4、划价收费人员，必须认真负责，确保处方药品量、价格与电脑相符，否则，不符金额有责任人承担。

5、收费室工作人员，每月按医保核算方法的要求，做好费用统计、帐目核算工作，做到数字准、手续全后交市区县医保中心管理负责人。

6、我院医保工作人员每月将所有参保人员的药品费、治疗费等费用帐目进行认真地审查核算，确保无误。将审核后的统计表、帐目表等有关资料送交市区县医保中心。

7、门诊医生对参保人员要建立门诊病历，认真书写病历及处方，书写字迹要工整。

8、医务人员按时上、下班，文明服务，礼貌待人。

9、根据医保管理有关规定，医生开具处方、处方药一

-11分解收费等行为。

十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

十一、病区要认真学习、贯彻各级医保各项政策。主动、耐心地做好参保病人政策宣传和解释工作，取得病人的理解、支持。全心全意为参保病人服务。

十二、入出院科室要认真核对参保病人的《医疗证》、卡，防止冒名顶替，弄虚作假。

十三、科主任必须掌握各项政策，熟悉本科室参保病人的基本情况，在参保病人住院3日内应审查诊疗方案，督查合理治疗、合理检查、合理用药执行情况，发现问题及时纠正。

十四、每个病区必须建立参保病人住院情况凳记本，由病区负责医师及时登记参保病人的费用与用药情况，科主任每周审查一次，医院医保工作领导小组不定期进行监管、抽查。

十五、严格掌握参保病人的住院指征及出院标准，杜绝小病大养和挂床现象。

十六、严格控制参保病人的医疗费用，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

十七、严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查明确的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

十八、对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知医保病人或其家属，并经

-13出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历应妥善保存备查，按《处方管理办法》的要求保管，住院病历永久保存。

8、病人住院期间需转上级医院检查、治疗，应告知病人事先办理转院手续。科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保中心办理批准手续。

9、严格按照《xx省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表、申请单及特材单据须留存备查。医保用药管理制度

1、严格按《xx省基本医保药品目录》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向市区县医保中心提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

（三）、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向市区县合管办申报拨付补助基金。

（四）、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督

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