《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

【药师之友】

总额控制下按病种分值付费的实践与思考

本文综述。了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况，为进一步完善付费方式提供参考。以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础，比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4个地区对其的具体实践。按病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。

医保支付制度改革是我国深化医药卫生体制改革的重点之一。如何因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险支付制度方式的科学性、提高基金绩效和管理效率，已成为当前医保支付制度改革的难题。总额控制下按病种分值付费，创造性地将总额控制与按病种分值付费有机结合，是一种较具地方特色的医保付费方式。本文以我国淮安市、南昌市、中山市、台湾地区为例，比较不同地区总额控制下按病种分值付费的实践差异，剖析这一付费方式在制度设计中值得注意和探讨的问题，为付费方式的进一步完善提供思路。1总额控制下按病种分值付费的操作流程与实践总额控制下按病种分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。归纳各地政策可知，其操作流程主要包括控制与分配总额、建立病种分值、设定调整系数、制订结算方法、设置配套机制与监督考核方式等，详见图1。

1.1各地区总额的控制与分配①

从各地区总额控制与分配来看，淮安市、南昌市和中山市均从当年统筹基金中专门划分出可用于按病种分值付费的额度；而我国台湾地区将年度医疗给付费用总额按照部门进行总额划分并分配到下划地区分局，未专门划分用于按病种分值付费的额度。各地区的控制与分配情况见表1[表1中的①为资料来源（淮安市人力资源与社会保障局、江苏省支付制度改革调研评估暨专题研讨会会议资料等）]。

1.2各地区病种分值的建立病种分值的建立分为筛选病种和确定分值两部分。首先，各地区根据国际疾病分类（internationalclassificationofdiseases，icd）对本地区实际发生病例进行病种分类统计，筛选出本地区按病种分值结算管理的病种。进而，依据各病种间的费用比例关系、专家和医院的反馈等确定病种分值。各地区病种分值的建立情况见表2[表2中的②为选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。2013年的基准病种为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”；③为每个病种按治疗方式划分为保守治疗、传统手术、微创手术和介入治疗4种方式，分别统计平均费用；④为标准给付额（spr），表示当相对权重＝1的给付点数，由健保局依前一年医疗服务点数计算之结果，于每年年底公告，并于次年适用（标准给付额＝全台湾地区合计点/全台湾地区总权重）；⑤为相对权重（rw），表示某drg次均费用占总次均费用的相对比重，其越高表示该drg复杂度越高，给付额也越高（某drg相对权重＝某drg平均每人次点数/全台湾地区平均每人次点数）；⑥为加成项目是为了校正不同等级医院所负担的诊疗任务差异、疾病严重程度差异等而设置的。加层项目包括：基本诊疗加成、儿童加成、病例组合指数（cmi）加成、山地离岛地区医院加成，后文将详细介绍]。

2.2对调整系数设定的思考设定调整系数是为了校正因疾病严重程度、物价收费标准等不同而导致的费用差异，直接影响各医疗机构的所得分值和资金分配情况。从不同等级医疗机构调整系数来看，调整系数相差大意味着对不同等级医院的补偿差别大，有利于鼓励分级诊疗制度的实施；调整系数差别小意味着同病同价，有利于鼓励医院间的公平竞争。调整系数相差过大或过小都可能导致不同等级医院之间的费用分配不公，不利于按病种分值付费制度的有效落实。目前，各地区调整系数差异仍然较大，如何合理设定调整系数仍需不断探索。

2.3对病种分段补偿的思考病种分值是根据同病种的平均费用而设定的，因此如何对高于平均费用段和低于平均费用段的特殊病例进行分值计算也是按病种分值付费的关键。台湾地区、南昌市和中山市在病种分段补偿方面，对同一病种划分上下限费用范围标准，在范围内的给予本病种分值，低于或高于费用范围的核实后计算折合分值。病种分段补偿的优势是划分标准明确，但不足之处在于并未审核其诊断治疗的合理性。淮安市并未采用病种分段补偿方式，而是通过专家评议的方式对特殊病例给予合理分值，然而专家评议却存在工作量繁复、难以广泛开展的不足。因此，哪种补偿方式更优，仍未有定论。

2.4对强化监督管理的思考付费方式的落实离不开相应的配套机制和监督管理方式。台湾地区设置了临床诊疗规范，即结合各病种的临床路径，明确了基本诊疗项目、选择项目和收费项目，有利于引导和规范医疗服务行为，值得借鉴。淮安市的分值对照诚信机制和驻院代表制度也具备地方特色。此外，强化付费方式的监督管理还应进一步完善考核指标的设置，重点防范按病种分值可能出现的诊断升级、分解住院等问题。综上所述，我国各地区总额控制下按病种分值付费制度的实施各具特色，医保支付制度改革仍在探索中前行。然而，本付费方式在制度设计中仍存在值得注意和探讨的问题，对于是否应当按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等具体问题仍需地方医保部门在实践中进一步思考和探索。