《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

河源市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法（征求意见稿）

第一章总则

第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》（粤府〔2017〕32号）、《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用意见的通知》（粤财社〔2017〕27号）、《关于推进按病种收付费工作的指导意见》（粤发改价格函〔2017〕5078号）及《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》（粤财社〔2014〕444号）等文件精神，结合我市基本医疗保险医疗费用结算情况，制定本实施办法。

第二条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，实行总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算。

第三条本办法按病种分值付费是指在医保统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保

1经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

第四条本办法适用于河源市统筹区内已签订社会保险服务协议的医疗机构。

第二章年度可分配基金总额的确定

第条全市城镇职工年度可分配资金总额=当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额-风险调剂金（以当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额的9%预留）-个人账户（统筹划转部分）－大病保险保费－补充医疗保险保费－按床日结算医疗费用-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地联网即时结算费用

第条

全市城乡居民年度可分配资金总额=当年度城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额-风险调剂金（按《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》执行）－大病保险保费－城乡居民一次性医疗补助－按床日结算医疗费用-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地联网即时结算费用

第条全市城镇职工、城乡居民月预付资金总额根据上年度统筹基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用总额的月平均值确定。

第三章病种分值的确定

第七条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第八条根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类icd-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。

第九条根据确定的常见病种实际住院次均费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。

第十条统计已确定病种上年度实际发生的住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。

病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数第十一条

将病种的初步分值向各定点医疗机构征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为用以结算的病种分值。

第十二条病种分值一经确定，一个年度内不再改变。市社会保险基金管理局根据实际运行情况，适时组织医疗专

3家组重新评估后确定下一年度的病种及分值库。

第十三条纳入病种分值结算的病种及分值库由市人力资源和社会保障局会同市财政局、市卫生和计划生育局联合公布。

第四章医疗机构系数的确定

第十四条根据各定点医疗机构级别、病种次均基本医疗费用的客观差异及执行的收费标准等情况，合理确定各定点医疗机构的权重系数，作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。

以医疗机构的级别（

一、

二、三级）和等级（甲、乙、“丙”）为基础确定9个基本档次的权重系数，三级医院：

1.0、0.9

8、0.96，二级医院：0.9、0.8

8、0.86，一级医院：0.80、0.7

8、0.76。

市社会保险基金管理局可召集医疗机构或医疗专家组，根据医疗机构实际水平在基本系数基础上进行个别调整。

第五章月预付

第条协议医疗机构应按规定使用住院病人病案首页。严格按照国际疾病分类标准icd-10对疾病进行分类编码，并在参保人出院后10日内上传准确的疾病编码。

第十五条参保人在定点医疗机构发生的按分值结算

4的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。

参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。

住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

第十六条

定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。

参保人在定点医疗机构住院发生的按分值结算的基本医疗费用，因未联网结算的，参保人在社会保险经办机构办理零星报销后，统一纳入该定点医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。

第十七条当月分值单价=（月预付资金总额+全市当月按分值结算参保人住院个人自付总额（不含自费，下同）+补充保险、大病保险支付额）÷全市当月各定点医疗机构总分值之和

定点医疗机构总分值＝定点医疗机构分值总数×定点医疗机构权重系数

第四十条本办法由市人力资源和社会保障局会同市卫

10生和计划生育局负责解释。

第四十一条本办法从2018年1月1日起执行，试行1年。此前印发的基本医疗保险医疗费用结算相关文件，与本办法不一致的，按本办法执行。