《加强环节质量管理 促进医疗质量持续改进》

加强环节质量管理 促进医疗质量持续改进

第一篇：加强环节质量管理促进医疗质量持续改进加强环节质量管理促进医疗质量持续改进

发布人：晋世书2011年10月9日来源：张秀

医疗质量分为三级质量结构，即结构质量、环节质量和终末质量。其中环节质量是指医疗全过程中的各个环节质量，又称过程质量，是终末质量的保证。

近年来，随着人们维权意识、保健意识的增强，对诊疗技术规范化的要求不断提高，环节质量管理建设越来越多受到医院管理者的重视，医疗质量管理也从过去的终末质量管理转变为对整个医疗过程多个环节质量的控制，更具体更直接地把质量控制落实在诊疗过程。

一、医院在环节质量控制方面存在的问题

（一）管理部门注重终末质量控制而忽视了对环节质量的监控，重视“救火”甚于“防火”，病人满意度不高。

管理部门的管理理念仍停留在计划经济时期对医疗质量进行事后检查和回顾性分析上，注重对统计报表上的好转率、死亡率、感染率等综合指标的控制。当然，这种事后性的检查和回顾性分析是必要的，但随着医疗事业的不断进步，我们更应该强调对环节质量和基础质量的控制，不仅要看结果，更应该重视过程。对一个病人术前检查、术前准备、手术、康复出院的医疗全过程，不仅应保证手术顺利、恢复良好，更应该关注住院时间是否合理。费用是否合理。有无过度医疗。病人对医疗服务是否满意等各个质量要素进行全面的监督检查。

（二）管理信息反馈慢，问题处理不及时，医疗过程中的各个环节未得到有效监控。

管理部门人手紧张，各级医疗行政部门检查多，管理人员下科室有限，对于医疗过程中出现的问题发现不及时，处理滞后，未能做到适时监控。

（三）科室被动管理，缺乏积极性。临床科室、医技科室仅是被动地服从管理，对本科室某些方面的环节控制认识不够，科室自我管理较为松懈，导致相同的问题，在某些科室屡次发生。

（四）医务人员服务观念未得到彻底转变，还停留在过去“看病不看人”的“病本位”服务模式上，主动服务意识不强，医患间的沟通不到位，健康宣传教育欠缺。

目前，医院非常重视医患沟通在建设和谐医患关系中的作用，也制定了相应的制度和措施，但由于医疗业务量增加，医疗工作任务重，大部分的医患沟通只是停留在“谈话”阶段，停留在医务人员单方面告之病人注意事项阶段，医务人员在沟通手段和沟通技巧方面还有待提高。

二、改进措施

（一）建立完善环节质量控制管理体系

1、建立三级医疗质量控制管理机构。一是以院长为首的医疗质量管理委员会，负责制定全院性的医疗质量管理规划，并定期进行医疗质量检查；二是以医务科、护理部等职能部门为主的质控检查督导小组，负责医疗各个环节的质量管理规划的落实，坚持随时深入科室督导检查，发现问题，及时处理；三是以一线科主任、护士长为核心的科室医疗质量管理小组，对本科室医疗质量实行动态把关。

2、制定科学的环节质量控制、环节质量考核标准。一是完善各项规章制度，强化规范化管理，使医院的环节质量控制管理有章可循；二是制定科学、具体的环节质量考核标准并落实到位，让环节质量控制成为员工的自觉行动。

环节质量控制标准应包括。科室管理、仪态仪表、医疗服务质量、护理服务质量、技术操作、消毒隔离、核心制度、医疗文书、设备管理制度、差错登记报告、紧急医疗风险预案等管理制度考核标准。

（二）实施全面监控，提高全员环节质量意识。

1、加强环节质量控制的宣传教育，提高环节质量管理全员意识。医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院各项工作的重中之重，在新医改背景下，环节质量对医疗质量的影响起着关键作用。统一规范的环节质量控制在我院才刚刚起步，还有着许多不尽如人意的地方，医疗环节质量管理的任务还相当艰巨。医院必须结合“医院管理年”活动，从质量意识教育入手，采取多种形式进行全员环节质量的教育，改变大部分职工只重视终末质量而忽视环节质量的陋习，抓好医院全面质量控制，提高医院核心竞争力。

2、加强环节质量管理中各职能部门之间、各职能部门与业务科室之间以及各业务科室之间的沟通，提高环节质量控制的工作效率，彻底改变职能部门、业务科室间“各自为政”、“单打独斗”的管理模式。业务院长应每月组织一次全院科主任、护士长例会，医务科、护理部、医保科以及其他相关部门参加例会，相互沟通在医疗质量检查中发现的问题，对科室提出的问题和医疗质量管理中存在的主要问题集体讨论，给予及时解决。

3、实施全面监控，提高全程医疗质量。

（1）全员监控。使医务人员始终处在认真自控和自觉互控之间，人人都是监控接受者，人人又都是监控实施者。

（2）全岗监控。门诊、临床科室、医技科室以及医疗行政管理部门，都应有明确的监控指标和具体的监控措施，使医院各个岗位的质量管理工作都在严密的监控中正常进行。（3）全项监控。检查、诊断、治疗、护理工作中各项工作质量达标情况，包括基础质量、环节质量、终末质量等，所有质量项目都在监控之列。

（4）全日制监控。在全日制监控中，应充分发挥“住院总”的作用，保证质控工作不放松，质控工作无空档。

（三）优化就医环境，再造就医流程。

1、不断完善基础设施建设，努力营造温馨舒适的就医环境。

2、简化就医流程，缩短候诊时间。设立导医，在显眼位置悬挂就医流程示意图，设立方位指标，提供预约服务，开通急救绿色通道等。

（四）转变服务作风，提高主动服务意识。

1、打造品牌服务。医院应定期对医疗服务人员进行培训，增强其责任感和紧迫感。应着重进行业务技能和礼仪知识培训，规范其语言和行为，苦练扎实的医疗护理基本功，奖勤罚懒、奖优罚劣，不断激发员工的工作热情，使主动热情服务成为医务人员的行为习惯。除此以外，医院应逐步设立便民门诊、为有需要的患者提供针对性的健康教育处方、定期进行电话随访等服务，使医疗质量管理贯穿入院前、住院中、出院后的各个环节。

2、顺应时代需要，强化健康教育工作。医院是指导患者建立积极健康行为的最好场所，随着社会进步和人们生活水平的提高，人们的就医理念发生了巨大的变化，医院应顺应时代的发展，用电视、健康教育宣传栏、健康教育处方、定期讲座以及医务人员在诊疗过程中的个别指导等方式，加大对患者进行常见病、多发病的宣传力度，提高患者的满意度，促进医患和谐。

第二篇。加强安全管理，促进护理质量持续改进以“创先争优”活动为契机，认真学习贯彻十七大精神，坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应卫生改革，社会发展的新形势，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。

二全面加强安全管理，促进护理质量持续改进

1、为新大楼各护理单元治疗室内张贴“三查十对，做到了吗。”和“呼叫患者姓名了吗。”等提示语，时时提醒护士，加强患者安全。

2、在住院大楼地下室统一清洗拖布，做到一用一消毒，既符合了院感标准，又为医院节约了大量水资源，节省了人力。

3、护理部与物业管理部门协调，规范了工友用房的管理，尽可能消除大楼隐患。并开设医务人员专用电梯，方便医护人员取血、会诊等工作。

4、合理有效利用医院的现有资源，患者外出检查用平车，住院大楼的病床无特殊情况一般不允许推出大楼外，这样可以延长病床的使用寿命，使每位护士都能做到爱院如家，爱护医院的一草一木。

5、护理部与物业协调，在住院部入口处增设保安，规范了探视制度，为住院患者提供了良好的休养环境。

6、继续加强无烟医院和落实无地铺管理，已取得很大的成效，为医院营造文明、健康、舒适的环境打下了坚实的基础。

三细化护理工作，提高护理服务质量

1、重新规范了护理教学查房、业务查房、行政查房，订购护理查房光盘，并组织各护理单元进行学习。每月一次的护理业务查房，现已形成常态化管理。

2、依据卫生部新的《护理文件书写规范》、从3月1日起，护理部取消了部分护理书写记录，推行表格化书写。

3、重新修订《护理规章制度、护理质量考核标准》《护理人员岗位职责》。

4、新编《健康教育手册》护理人员人手一册，各护理单元制定了《住院患者健康服务指南》。

5、细化分级护理标准，并向社会公示，接受患者及社会的监督。重新制定《护理服务规范》并下发各科室。

6、护理部鼓励护士主动报告不良事件和异常信息上报。

7、根据《医院消毒供应中心管理规范》等六项标准，护理部组织供应室进行多次评估、整改，规范了物品清洗流程，于5月份开始，将部分科室换药包送到供应室统一清洗、消毒，年底供应室全部达到下收下送。

8、要求各护理单元将医疗垃圾与生活垃圾完全分开，而且还要进一步细分医疗垃圾并给予醒目的标识。

9、抓好危重病人管理和基础护理的落实。

10、护理部与财务科协调，简化出院流程，方便患者，减少护士跑外勤，节省护士人力资源。

四强化护士长管理意识，提高临床护理质量

1、护理部本着持续质量改进的原则，重新修订了《护士长手册》和《病区护理质量考核手册》下发各护理单元，明确了护士长的工作思路。

2、每月召开护理质量分析会，分析总结护理工作中存在的问题，并进行评价、分析、整改，不断达

3、通过不同形式，转变护士长理念，悉心指导新上任护士长工作，对新护士长采取培训与指导等形式，帮助新上任护士长尽快适应角色，承担起科室的护理管理工作。

4、于7月份护理部举办了护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新、管理技巧、护理管理者素质与领导艺术。以达到提高护士长管理水平的目的。

五持续开展各级各类护理人员的培训，提高护理队伍综合素质

1、对全院护士每月进行三基理论考试，选拔出20名优秀的护士作为“三甲评审”三基考试的选手，已组织学习了三基的内科、外科、儿科、妇科部分，并进行了考试。

2、护理部对全院40岁以下的护士进行了50项护理操作的培训，每月对所培训的内容进行考核。

3、护理部对专科护士进行了专科培训。

4、护理部对104名合同护士进行提高待遇考试。

5、护理部对全院护士进行了相关知识的培训，充分调动护士学习的积极性。

6、护理部参加内蒙古自治区卫生厅创建“优质护理服务示范工程”考察学习班，开阔了眼界，学到了先进的理念。

7、医院为了不断优化护理队伍，秉着公开、公平、择优的原则，在全院护士中公开招考护士长后备人选。

8、进一步规范实习生的管理。

9、为了进一步落实“等级医院“评审标准，健全护理管理体系，形成三级质控。

六深入开展“优质护理服务示范工程”活动

1、根据“优质护理服务示范工程”活动方案

选择确定心外科、肾内科为无陪护病房;骨科、泌尿外科、肿瘤科、心内科为温馨病房；普外科为爱心病房。护理部为“无陪护、温馨、爱心病房”挂牌，护理部主任为家属召开公休座谈会，为家属和患者讲解“无陪护病房”的好处，并下病房指导工作，设计宣传栏等。通过这批病房的开展，要带动全院护士主动服务意识进一步增强。

2、成立基础护理质量管理委员会

依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》和基础护理三个文件，重新修订了基础护理质量考核标准及质控计划。成立基础护理质量管理委员会，使基础护理质量始终处于监控状态，实行分工负责，进一步落实基础护理。通过定期与不定期的检查、督导，确保基础护理工作落到实处。

3、加强与患者沟通，提高服务满意度

护理部每季度进行全院范围内满意度调查1次，要求病区每月进行满意度调查1次，满意度＞98%，无陪护试点病房满意度达到100%。护理部并对满意度调查中存在的问题提出了整改意见。通过获取病人的需求及反馈信息把“优质护理服务”的理念运用到实际工作中，不断提高护理人员服务水平。

七加强护理文化建设，营造护理团队氛围

结合护士节活动，举办了《争创优质服务示范工程》大会。会上表彰了2个进步最快的护理单元，6名星级护士，10名护理服务明星，20名微笑天使，还表彰了20名护龄在25年以上，仍在临床一线轮岗夜班的护理人员，并组织丰富多彩的文艺汇演。

八转变护理服务理念，倡导奉献精神

注重对护士服务理念的转变，通过开展“温馨在病房，处处有护士”等活动，把“用心创造感动”的服务理念运用到实际工作中。

护理部团结带领全院护理人员，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩。我们将继续脚踏实地，在全院范围内稳步深入开展《优质护理服务示范》工程活动，用做事业的态度，为医院负责的精神努力工作，追求卓越、勇于创新；为医院的全面建设做出新的贡

献。

王绿叶（内蒙古乌兰察布市中心医院012000）

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第三篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进

目录

第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度第三部分：儿科质量管理年度计划及目标

第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录

附1儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表

附2儿科每月医疗质量与安全工作汇总表附3儿科住院时间超过30天的上报表附4儿科病历质量评价表

附5儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告

第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施第六部分：儿科年度医疗质量控制情况总结

第一部分儿科医疗质量管理组设置及成员

组长：副组长：质控员：

下设管理小组：

1.医院感染监控小组

组长：成员：

2.病案管理小组

组长：成员：

3.应急突发卫生事件管理小组

组长：成员：

4.护理质量管理小组

组长：成员：

5.“三基三严”培训及考核管理小组

组长：成员：

6.抗菌药物临床应用管理小组

组长：成员：联络员：

7.行政管理小组

主任：护士长：科秘书：

8.药事管理小组

组长：成员：

9.单病种质量管理实施小组

组长：质控员：

11.临床路径管理小组

组长：个案管理员：

12.住院医师规范化培训小组

组长：成员：

13.不良事件及纠纷预警小组

组长：成员：

第二部分儿科医疗质量管理职责和制度

医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。

一、儿科临床质量控制的理念和意义

实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、质量控制管理体系和职责

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）儿科医疗质量控制小组

儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。

1.儿科医疗质量控制小组职责

（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。

（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。

2.儿科医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）儿科各级医师职责

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、ct和其他所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。

（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。

三、质量管理控制目标

1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。

6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。

7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。

8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四、医疗质量管理和持续改进措施

1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。

2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。

3、认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。

4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。

五、考评奖惩

为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。

特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

11、以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。

12、重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。