《关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考》

关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍建设的若干思考

关于公共管理论文：关于乡村卫生一体化管理下乡村医生队伍

建设的若干思考

【摘

要】

着重阐述以完善乡村卫生一体化体制机制建设为出发点和主体思路根本解决乡村医生队伍建设问题的路径，包括以乡村卫生一体化管理模式选择为前提，充分考虑人力资源结构复杂的难点，以及构建与乡村一体化内涵有机整合的激励制度。

【关键词】

乡村卫生一体化管理;乡村医生;队伍建设

根据《乡村医生从业管理条例》的规定，乡村医生是指获得乡村医生执业证书且在村卫生室从业的人员川。乡村医生队伍是我国卫生技术队伍的重要组成部分，2008年全国乡村医生人数为893535人。回顾乡村医生队伍自上世纪50年代以来的发展过程，期间所经历的波折起伏与乡村医生执业环境和相关政策的变化密切相关。本文将重点阐述关于乡村卫生一体化管理（文中“乡村卫生一体化管理”是乡镇卫生院或社区卫生服务中心与村卫生室之间一体化管理的统称）框架下乡村医生队伍建设的若干思考，为基层医疗卫生单位深化医改提供决策参考。

1乡村卫生一体化管理是一类重要的乡村医生执业环境

乡村医生是在村卫生室执业的卫生技术人员，因此，谈乡村医生队伍建设就绕不开村卫生室本身的举办体制问题。村卫生室作为农村三级卫生服务网的重要组成部分，其举办形式仍然是多样化的。2008年全国共有村卫生室613143

个，在村办或私人办的村卫生室中从业的乡村医生数量占到乡村医生总数的81.9%，但就全国范围而言，乡村卫生一体化管理已经成为一类重要的乡村医生执业环境，20世纪90年代中后期以来，乡村卫生一体化管理政策不断演进，不仅在发达地区有大量实践，在落后地区的发展也非常迅速。

1999年10月（卫生部基妇司关于进一步规范和积极稳妥地推行乡（镇）卫生组织一体化管理的几点意见》中明确了乡（镇）村卫生组织一体化管理的核心是“管理”，工作重点落在“管理”上，通过统一行政管理、统一业务管理、统一药品采购管理、统一财务管理等措施，强化乡镇卫生院对村级卫生组织的指与和监督。2002年10月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》发布以及2003年新型农村合作医疗试点工作后，全国范围的乡村卫生一体化管理工作得到了进一步深化和加强。2009年4月（中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见）中明确提出“有条件的农村可以实行乡村一体化管理”，刚刚发布的（关于加强乡村医生队伍建设的意见》也重点强调了“积极推进乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理”。“实施乡村卫生服务管理一体化”、“进一步巩固和完善乡村卫生服务管理一体化”、“推进并完善乡村卫生管理一体化”等描述也频繁见诸省级农村卫生改革重大举措的报道或改革开放30周年农村卫生改革的回顾文献中。如甘肃省在全省范围内推行乡村卫生服务管理一体化，2004年以县为单位已达到87.41%，以乡为单位已达45%以上。上海从1995年启动镇村卫生机构一体化管理试点工作，2002年上海郊区52.89%的乡镇全面实施镇村卫生机构一体化管理，2005年全年70%镇村的医疗机构达到一体化管理。

毫无疑问，在乡村卫生一体化管理背景下的乡村医生队伍建设不应是乡村医生的自我发展，也不应是村卫生室的独立安排，而应是在一体化管理下的统

筹建设。

2乡村卫生一体化管理模式选择是确定乡村医生队伍建设路径的前提人们常常将乡村医生年龄偏大、学历和技术水平偏低、后继乏人等作为乡村医生队伍的突出问题提出来，分开来看这些问题并采取对应措施无疑是思考乡村医生队伍建设路径的一种方式，相关文献也颇多。但从完善乡村一体化管理的体制机制角度探讨乡村医生队伍建设却极其有限，因此，要以完善体制机制建设为出发点和主体思路，寻求根本解决乡村医生队伍建设问题。

尽管人们已经认识到实施乡村卫生机构一体化管理可能带来许多优点，如“有利于农村三级医疗预防保健网的巩固和发展;有利于乡村卫生机构管理水平和技术队伍整体素质的提高;有利于新农合的巩固、完善和发展;有利于农村药品流通领域的管理和规范医疗行为;有利于乡（镇）村综合性医疗预防保健服务的落实。”但这些管理的综合效益不是一体化管理天然具备的，或者更严格地说，不结合实际情况对乡村卫生一体化管理内涵进行科学设计，这些综合效益不会出现，相反，还可能带来许多问题。尤其是由于乡村卫生一体化管理的主体往往在乡镇卫生机构，其在一体化关系中的优势地位所可能产生的道德损害问题不仅在20世纪90年代中后期乡村卫生一体化快速发展的时期被反复提出来，在2003年后农村卫生事业迅速推进的这些年仍然时有出现。被异化的一体化管理不仅不能促进乡村医生队伍建设，还可能给整个农村三级卫生服务网带来损害。

乡村卫生一体化管理的内涵包括体制层面和具体管理层面的内涵，前者指一体化的管理模式，后者指涉及业务、财务、药品、人员、报酬等方面的具体管理。

乡村卫生一体化管理模式主要包括两类。一是完全一体化管理，即严格体现乡镇卫生机构的政府举办性质，同时通过实现村卫生室和乡村医生对乡镇卫

生机构的隶属关系来达到完全一体化管理;二是称为平等主体一体化管理模式，即承认乡镇卫生机构与村卫生室是平等的民事主体，乡镇卫生机构由政府举办并作为事业法人，而村卫生室可以是企业法人、社团法人或个体工商户模式，乡村两级卫生机构之间没有隶属关系。

现实中乡村一体化管理可以采取不同的管理模式，也不一定严格实现所谓的完全一体化或平等主体一体化管理。不同类型的乡村一体化管理模式对乡村医生队伍建设也将带来不同的影响，但结合体制和具体管理层面的乡村一体化管理内涵设计是厘清乡村医生队伍建设路径的前提。在平等主体一体化管理模式下，乡村医生不隶属于乡镇卫生机构，乡村医生队伍建设属于本级机构的内部管理。以下着重讨论与完全一体化管理模式相关的问题。

2006-03-29（03）.[7]中共湖北省委、湖北省人民政府.中共湖北省委、湖北省人民政

府关于进一步加强农村卫生工作的决定（邵发（2005）5号）[z].武汉：中共湖北省委、省人民政府，2005.[8]江苏省卫生厅.省卫生厅关于发展农村社区卫生服务的指导意见（苏卫基妇（2005）18号）[z].南京：江苏省卫生厅，2005.i[9]上海年鉴编纂委员会.上海年鉴2003[z].上海：上海年鉴编篡委员会，2003.[10]顾泳梁，建刚，周阳.嫂变，赤脚医生47年路—聚焦上海农村合作医疗[n]·解放日报，2005-12-26（04）.[11]邵湘宁，聂绍通.试论我国乡村医生的现状和培养模式[j].中医药导报.2005，11（2）;64-67.[12]张玉珍.江西一卫生院借“一体化”牟利变相销售药品[n].江西日报，

2005-05-23（04）.[13]福建省卫生厅.福建省卫生厅关于福鼎市管阳卫生院收取乡村医生管理费间题的批复[z].福州：福建省卫生厅，2007.[14]减礼忠，刘宝，姚经建，等.乡村医生隶属管理的探索[j].中国卫生事业管理，2009（4）;263，277.[15]卫生部.深化医改需更多“探路者”：张茅要求基层单位在5个问题上着力[z].北京：卫生部，2010.[16]国务院办公厅.国务院常务会议决定事业单位绩效工资分三步实施[z].北京：国务院办公厅，2009.[17]刘宝，减礼忠，彭靖，等.乡（镇）村卫生一体化管理下乡村医生报酬的优化设计[j].中国卫生资源，2009，12（4）;180-181，191.