《康复外科现状与发展前景》

康复外科现状与发展前景

快速康复外科（fast.tracksurgery。vts）也称“促进术后恢复综合方案”（enhancedrecoveryaftersurgery。eras），是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后尽快康复。因其可明显改善外科患者预后，显著加速术后康复进程，fts目前在欧美国家备受推崇，极可能与当年的微创外科理念一样。成为外科临床的新法则。现结合笔者的研究成果[]和文献资料。对fts的现状与前景评述如下

1发展历史

“快通道”（fasttrack，vt）早于20世纪90年代初已在“快通道麻醉”（兀’a）和“快通道心脏外科”（ftcs）中出现。而fts的最早表述见于kehlet等在1999年美国外科年会上的报告。2001年。欧洲5国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立了eras合作组。2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（espen）提出了统一的eras方案。此后，欧美国家开展了大量fts在外科领域的研究，其中以fts在结直肠疾病中的应用最为经典，2006年wind等[s]提出的快速康复结肠外科方案也成了”-3前fts的基本要点.并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等外科专业领域。fts在国内的应用目前尚处于起步阶段，接受和重视程度与丌s的地位远不相称。国内最早报道见于2006年[4l。我院成立的胃肠外科快速康复治疗中心及fts多学科协作组（mdt）可能为国内首家

2现状分析

2.1fts应用的适应证和程度有待拓展大量的临床应用已证明：fts能显著改善外科患者预后.缩短住院时间，减少并发症。在国外，结直肠外科的fts治疗已成共识，患者术后的住院时间已可缩短至1.5d【5l，这在以前特别是在国内医师看来是难以想象的。但迄今有关fts的文献几乎都集中在结直肠手术.其他疾病的fts报道极少，我国多见的胃癌手术中i应用的有效性和安全性少有研究。这可能与fts的研究开始是围绕结肠手术展开、国外结直肠疾病发生率高以及fts的要点在结直肠手术中最适用也最能体现其优势等因素有关。实际上，fts在欧美国家也仍未被普遍接受，即便是在结直肠外科。目前研究的质量并不高，无论在科研设计、病例入组标准、frs实施方案及观察指标上均存在较大差异和不规范性。还需要更多的随机对照试验（rct）进行验证，而且也只局限在无严重营养不良及无脏器功能损害的择期结直肠手术中，应用的医疗机构和医师十分有限，国内情况尤其如此。2010年hasenberg等[6]对76个澳大利亚和385个德国结直肠外科中心的调查发现，分别有高达98％和93％的外科医生仍在应用机械性肠道准备.80％仍在常规应用引流管，也只有3／4的医生愿意采用硬膜外麻醉。国内发表相关论文最多的一家军队医院也只是在普通外科的一个医疗小组的部分患者中实施fvrs程序。大部分国内医师对fts的概念还不甚了解和接受，真正开展研究和应用的仅有少数几家大型医院，相比国外，呈现（国）外热（国）内冷的局面。分析可能的原因有：

（1）vrs的提出不过l0余年，现有的研究水平尚不足以支撑其作为常规而广泛应用于临床；

（2）fts的实施需要团队合作，外科医师、麻醉医师和护士是其必不可少的三驾马车，而mdt模式目前在国内外都还处在探索阶段，相比学科间协作的困难，外科医师更愿意开展某一项可以“单打独斗”的技术；

（3）r-rs的多项围手术期措施颠覆了上百年来传统外科的习惯做法，甚至“违背”了目前的“医疗护理常规”，而传统观念往往根深蒂固，临床医师在缺乏行业规范的支持下，面对当前国内医患关系紧张、医疗纠纷不断的事实，不敢轻易突破“医疗常规”，也给fts的实践带来巨大困难；

（4）fts并无炫目的新技术。更不具表演性和可观赏性，因此部分外科医师认为其技术含量不高，对fts并不热衷甚至不以为然；

4.3拓展fts应用领域，建立mdt平台架构fts的应用尚无明确的适应证，目前主要用于单一的择期结直肠手术。通过术前营养支持和脏器功能及内稳态的改善，可能使面临外科应激更复杂、需要优化围手术期处理更迫切的部分急危重症患者纳入fts治疗范畴。我国是胃癌高发地区，研究胃癌手术中安全有效的fts实施方案更有现实意义。上述及其他外科领域的丌s应用，既是临床需求，也是fts今后的发展方向。frs的应用远不普及，其中麻醉、护理等专业人员参与不够、认识不足是重要原因，建立和健全mdt机构.摸索有效的mdt管理和运作机制，将为fvrs的广泛应用提供稳定平台。在现有医疗常规重新修订前，我们设立专门的fts病区，医疗行政部门对“特区”给予特殊政策，制定统一的fts程序和病例纳入标准，允许实践。风险共担.可为解除临床医师后顾之忧提供借鉴。

5结束语

医学科学发展到今天，真正突破性的进展已十分困难。在fts的实施过程中，考虑到了围手术期处理的每一细节，而细节决定品质，通过细节的挖掘和改变，而使患者切实受益，应该是大部分医师更现实的努力方向。外科医生除了应该提倡“以患者为中心、以循证为依据，以微创为方向”的外科原则外，还应该倡导“快速康复”的外科理念，不懈追求“快”、“好”、“省”的疾病诊疗过程，从而为患者提供最大益处和最少损伤的优质服务.