《农村中学“留守学生”调查问卷》

农村中学“留守学生”调查问卷

亲爱的

同学：

你好。

我们正在做一项调查，这项调查是我们做研究的一个重要组成部分。你在答卷时，无须写上你的姓名，你只须根据题目选择你认为合适的选项，你的选择没有对错之分，你诚实的答卷将会对我们有很大的帮助，谢谢你的合作。

你的性别：男（

）女（

）

你的年龄：______

（1）你的父母出去打工有多长时间了。

（a）

一、二个月（b）半年（c）半年以上（d）说不清

（2）你的父母多长时间回来一次。

（a）每隔一个月（b）一个月到半年（c）半年以上（d）不固定

（3）父母不在身边，你是与谁一起生活。

（a）爷爷奶奶（b）亲戚（c）哥哥姐姐（d）住在学校

（4）你想念你的爸爸妈妈吗。

（a）很想念（b）比较想念（c）不怎么想念（d）说不清楚

（5）你是如何与你父母联系的。

（Ａ）电话

（Ｂ）信件

（Ｃ）电邮

（Ｄ）从不联系

（6）父母对你的学习

（Ａ）非常关心（Ｂ）比较关心

（Ｃ）不怎么关心（Ｄ）不知道

（7）你的父母是通过什么了解你的学习。

（Ａ）自己介绍（Ｂ）询问老师（Ｃ）亲友（Ｄ）不清楚

（8）你学习遇到困难怎么办。

（

）

（Ａ）请教同学（Ｂ）自己想（Ｃ）请教老师（Ｄ）告诉父母

你的爷爷奶奶对你的学习要求严格吗。

（a）很严格（b）一般化（c）不严格

（10）你若与同学或其它人发生冲突，会怎么做。

（Ａ）想法告诉父母（Ｂ）告诉爷爷奶奶（Ｃ）告诉老师

（Ｄ）请人帮忙

（11）你上过网吗。

（Ａ）经常去（Ｂ）有时去（Ｃ）陪别人去过（Ｄ）从没去过

父母给你的零花钱主要用于

（a）买学习用品（b）买零食吃（c）上网（d）打游戏

（13）父母给你的零用钱不够用时，你会

（Ａ）向爷爷奶奶要（Ｂ）向哥

哥姐姐要（Ｃ）向同学借

（Ｄ）忍着不用

（14）老师对你的学习关心吗。

（Ａ）非常关心（Ｂ）比较关心（Ｃ）从不关心（Ｄ）不知道

学校对你的情况

（Ａ）了解

（Ｂ）不了解（Ｃ）不清楚

（16）你的状况会影响你的学习吗。

有很大影响（Ｂ）有一些影响（Ｃ）没有影响（Ｄ）说不清

（17）你心情不畅时，会怎么做。

（

）

（Ａ）告诉父母

（Ｂ）向老师诉说（Ｃ）向同学诉说（Ｄ）埋在心里

（18）你最看重哪类情感关系

（

）

（Ａ）与父母、家人的亲情

（Ｂ）与同学、朋友的亲情

（Ｃ）与师长（Ｄ）与自己饲养的动物

（19）你愿意采取哪种方式增进与父母的感情（

）

（Ａ）主动联系（Ｂ）努力学习，通过优异的成绩

（Ｃ）遵规守纪，让父母放心（Ｄ）其它方法

（20）你有与异性同学交往吗。（

）

（Ａ）有（b）没有

（21）你参加过学校哪些活动。（

）

（Ａ）体育锻炼

（Ｂ）各项竞赛

（Ｃ）科普活动

（Ｄ）从未参加

答案：

12345678910

11121314151617181920

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第二篇：留守学生调查问卷调查问卷

同学，你好。我们是乐山师范学院大二的学生，现在正在做一项关于乐山某乡镇小学小学生父母外出务工情况的调查，需要花你几分钟的时间填写一份调查问卷。调查采用无名制。在此，我们向你郑重承诺：我们收集到的信息绝对不会用于任何非法事项，希望大家放心。非常感谢大家的参与。

1、你的性别是：

a、男b、女

2、你是独生子女吗。

a、是b、不是

3、你的父母是双方还是一方外出务工不在家。

a、双方b、一方

4、你在外地的父母（双方或一方）大约隔多久回家一次。

a、半年b、一年c、两年d、两年以上

5、父母（双方或一方）外出务工不在家的时候，你与谁生活在一起。

a、爸爸b、妈妈c、爷爷奶奶d、外公外婆e、其他亲戚f、自己生活

6、你的父母（双方或一方）多在哪里务工。

a、省内b、省外c、国外d、不知道

7、你在外地的父母（双方或一方）多在什么时候回家。

a、春节b、暑假c、其他节日d、不定期

8、你和你在外地的父母（双方或一方）大约多久联系一次。

a、一天b、一周c、一月d超过一月或不固定联系

9、你和你在外地的父母（双方或一方）联系的方式是什么。

a、电话b、书信c、网络d、其他

10、你和你在外地的父母（双方或一方）交流的主要内容通常是什么。

a、学习情况b、生活情况c、家庭情况d、其他

11、通常你会因为什么主动和你在外地的父母（双方或一方）联系。

a、汇报学习成绩b、说自己很想他们c、叫他们拿钱d、其他

12、你认为你的父母（双方或一方）外出务工对自己有什么影响。

a、可以提高家里的生活水平b、可以使自己的零用钱增加

c、会对自己的学习有影响d、管的人少了，玩的时间多了

13、你的父母（双方或一方）外出务工后，你会想念他们吗。

a、经常想念b、偶尔想念c、不想念

14、对于父母（双方或一方）长期外出务工这一现象，你的看法是。

a、希望他们外出务工，这对自己的成长有利

b、希望他们不要外出务工，这对自己的成长不利

c、无所谓他们是否外出务工，这对自己的没有影响

d、其他

15、你的课外时间通常会用来干什么。

a、看书b、做家务c、干农活d、和小伙伴一起玩

16、在没有父母督促的情况下，你会完成学习任务吗。

a、能自觉完成b、大多数情况下能完成

c、偶尔会完成d、不会完成

17、在嬉戏玩耍的时候，你通常有多少个好伙伴。

a、很多b、5到10个c、2到3个d、1个

18、你觉得自己的学习效率怎么样。

a、学习轻松b、学习困难c、学习一般

19、在遇到困难时，你通常会找谁帮忙。

a、父母b、同学c、老师d、监护人e、不找人

20、你通常会用你的零用钱干什麽。

a、买学习用品b、买玩具c、买零食d、其他

21、你与你同学的关系怎么样。

a、很好b、一般c、不好d、不清楚

22、你与你监护人的关系怎么样。

a、很好b、一般c、不好d、不清楚

再次感谢你的参与。

第三篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷

一、基本信息调查

姓名性别出生年月现就读班级

家庭住址父母打工地点联系电话

二、调查的内容

（一）基本情况调查

1、你的父母不在你的身边的原因

a、有一方打工b、双亲打工c、父母离异d、有一方去世e、父母都去世

2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起。

a、祖父母（外祖父母）b、单亲c、兄长姐姐d、其他亲戚e、自己住

3、你父母外出打工，多久回来一次a、一月b、半年c、一年d、一年以上

4、你每月花销有多少。a、100元以下b100—300元c、300―400元d、400元以上

（二）心理情况调查

5、与父母的沟通属于a、经常沟通b、很少沟通c、无法沟通

6、你是否担心父母在外打工会出事a、很担心b、有点担心c、不担心

7、你对父母外出打工的态度是a、支持b、不支持c、无所谓d、不表态

8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

a、孤单没人聊天b、生活没人照顾c、学习没人指导监督d、其他

9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的

a、自己平时不够努力b、没有老师或家长指导c、客观原因d、自己本来就不行

10、你对学习的态度

a、听老师话，十分刻苦b、听老师话，比较刻苦

c、一般，不爱听老师话d、不努力，不爱听老师话

11、你觉得身边的人关心你吗。a、从不关心b、很少关心c、偶尔关心d、很关心

12、你最感谢的人是谁a、父母b、在家照顾自己的人c、老师d、其他人

13、你是否觉得自己很棒、很优秀

a、我很棒，我做的很好b、我做的很一般c、我做的比很多人差d、我做什么都不成功

14、喜欢上学吗。感谢老师吗。

a、喜欢，感谢b、不喜欢，但是感谢c、喜欢，不感谢d、不喜欢，不感谢

15、你感到孤独吗。a、经常b、有时c、不感道

16、你的烦恼主要来自哪些方面。a、家庭b、同学c、老师d、学习

17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择。a、按父母的意愿安排学习生活b、随心所欲，自己作主c、主动与父母交流沟通，争取支持与理解

18、你愿意参加公益活动吗。a、愿意b、不愿意c、视情况而定

19、你认为雷锋精神过时了吗。a、过时b、不过时c、不但不过时而且应大力提倡20、你对自己的人生抱何种态度。

a、很乐观b、听天由命c、过一天是一天d、奋力争取明天的幸福e、很悲观

21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”。a.赞称b、不赞称c、视情况而定

22、你对在自己最不满意的地方。a、学习b、相貌c、健康d、性格e、朋友不多

23、你有知心朋友吗。a、很多b、有，但不多c、没有d、无所谓

24、你认为目前的留守学生心理状况是。

a、心情舒畅，充满生气b、心情压抑，前途未卜

c、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础d、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭

25、你对自己目前的学习与生活状况：

a、很满意b、不满意，想改变环境c、不满意但无可奈何d、无所谓e、还凑合

26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价。a、十分满意b、满意c、不满意d、十分不满意e、没有意见或不愿评价a、崇拜b、不崇拜

27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪。a、违纪b、犯罪c、违纪和犯罪

农村留守儿童是一个长时间存在的现实问题，为了我们的下一代，为了国家的未来，国家、政府及社会必须联合起来，采取各种积极措施，促进农村留守儿童的心理健康发展。童年时代的生活对孩子的一身都会产生影响，我们要在他们最需要我们的时候出现。

【参考文献】

（1）李佳，冯丽婷.影响农村留守儿童心理发展的环境因素［Ｊ］.贵州师范大学学报：社会科学版，2008.（2）高亚兵.农村留守儿童心理发展问题的原因分析与对策研究［Ｊ］.教学管理，2010.（3）高慧斌;;留守儿童心理发展研究略论[j];河北师范大学学报（教育科学版）;2010年04期（4）黄燕霞;;留守儿童问题分析与对策——以广西贺州市为例[j];科教导刊（上旬刊）;2010年07期（5）胡会丽;陈旭;;留守儿童心理健康状况及影响因素研究[j];黑龙江教育学院学报;2012年05期（6）关淑萍;;农村留守儿童心理发展状况调查及对策[j];教学与管理;2012年18期