《科室综合目标管理责任书》

科室综合目标管理责任书

为切实落实院科二级负责制，明确科室管理目标，推动医院发展和学科建设，特制定科室综合目标管理责任书。

一、聘任：

根据《慈溪市第三人民医院岗位聘任实施办法》规定，院长聘任戎立辉为内一科主任。

目标管理责任期限自2014年1月1日至2014年12月31日。

二、科主任主要职责：

在院长领导下，全面负责本科室的医疗、教学、科研、行政管理、精神文明、行风建设和安全管理。

⒈根据医院总体目标制订本科室发展规划和年度工作计划并组织实施，按期总结。

⒉领导本科人员完成各项医疗任务，不断提高医疗质量，接受指令实施与完成突发事件的救治任务。研究、解决危重疑难病例的诊断和治疗。

⒊组织全科人员完成各项科教任务，积极了解和追踪国内外医学新进展，开展新技术、新项目，注重学科、人才梯队建设。

⒋做好本科室人员培养、考核聘任、效益工资分配等工作。⒌认真安排住院医生、进修、实习人员的培训工作。

⒍负责本科室范围内的行政管理、精神文明和行风建设、安全管理。⒎及时完成医院及上级布置的各项任务。

三、科主任职权：

医院实行院长领导下的科主任负责制，科主任享有学科建设规划、计划、行政管理运行权；相应的效益工资分配权、员工奖惩、人员培养和人事选择权等。

四、定编定岗：

⒈总编制27名，其中执业医师11名，执业护士16名。⒉岗位设置：

主任医师1名

主任护师0名副主任医师1名

主治医师5名

住院医师4名共计11名

五、科室管理：

副主任护师0名主管护师2名护师、护士14名共计16名

㈠学科建设

⒈整体建设目标：达到二甲标准

⒉学术地位：在慈溪周边地区享有一定声誉3.人才梯队建设：符合二甲人员要求

㈡医疗质量管理

⒈按规定建立并完善各项规章制度。⑴建立完善科室医疗质量管理制度。⑵对科室各级人员执行制度情况进行监管。

2.实施全程医疗质量管理与持续改进。

⑴严格按照专业质控要求进行质量管理，力争本科室的专业质控成绩名列同级医院前3名。

⑵严格遵照医疗核心制度开展日常诊疗活动，尤其要加强对本科室的疑

难病人、危重病人、潜在或现实纠纷病人、存在严重并发症、各种诊

断不明等病人进行查房，组织病例讨论，提出解决方案；对门诊医师

重点加强首诊负责制、会诊制度、危重病人转运制度、门诊病历书写

规范。

⑶严格按照医院质控办的质量管理框架体系，认真落实科主任管理手

册，加强科内各项质量管理。

●配合医院质控办每月对病历质量、合理用药、合理应用抗生素、合理用血、危急值管理、围手术期管理、知情告知等质量薄弱和重点内容进行检查，同时加强科内自查。

●加强病案归档，科内各种质量相关记录本及各种台账资料的管理。●按时上交医务科规定的各类医疗相关报表。●对上级检查反馈和科内自查发现的问题及时整改，切实推进医疗质量的持续改进。

⑷严格按照本科室各病种、诊疗指南和操作规范进行治疗操作，对常见的、多发的主要病种制定临床路径，并组织科内各级医生按临床路径、单病种质量控制要求严格执行，定期抽查执行情况。

⑸加强依法执业管理和科内各级人员的技术准入管理（包括抗生素使用权限、高风险诊疗技术及手术权限管理），结合科室实际积极探索，开展各类新技术、新项目，努力提升专科业务水平。⑹对照二甲标准有计划的做好技术病种的收集累积工作。

3.认真完成上级质控部门和医院要求

⑴业务量指标：人均门急诊人次上升8%，人均出院人次上升5%；⑵工作效率指标

●床位使用率≥90%；

●平均住院日≤10天；

●实际占用总床日数≥13000日；⑶诊断质量指标

●出入院诊断符合率≥95%；

●临床与病理诊断负荷率≥60%；⑷医疗质量部分技术指标

●急危重症抢救成功率≥80%；

●抗菌药物占药品消耗比例≤28℅

●住院患者抗菌药物使用率≤60%●门诊患者抗菌药物使用率≤20%●急诊患者抗菌药物使用率≤40%●住院抗菌药物使用强度控制40ddd以下

●甲级病历率≥90%●处方合格率≥95%；

5、医疗安全●严格执行技术准入、手术分级管理、手术审批、手术安全核查、风险评估等关键性制度。

●新技术新项目、重大疑难手术需审批后开展，并在医务科备案；80周岁以上手术须报医务科进行行政谈话。

●认真做好重点病人的监控、报告和化解处理工作，认真执行《不良事件上报制度》。

●发生赔款的纠纷事件，科室及时完成初期评析，二天内向质管办上报

初期评析意见及有关材料；纠纷处结后，科内及时按责任追究办法，

开展事件评析，落实责任人，提出整改措施。

●争取不发生医疗事故，杜绝二级以上完全、主要责任医疗事故的发生，存在的问题应在规定期限内进行整改，并书面上报医务科。

●发生赔偿的纠纷发生率控制指标：平均每10万门急诊人次纠纷数≤2起；

平均每1000人出院人次纠纷发生率≤1起。

6、医疗控费工作

⑴平均处方值必须控制在75元/人以内。

⑵医保每人次医药费用控制在每人次165元、农保每人次医药费用控制在每人次160元以内。

⑶住院药费控制。平均每床日药费250元以内；出院病人次均药费2300元以内。

⑷药品比例。门诊控制在50%以内，住院控制在44%以内。

⑸非有效医保报销费用。无效医保报销费用控制在总医药费用的10%。⑹门诊、住院均次医药费用在去年的基础上做到零增长。

㈢科研工作

课题、论文要求。承担厅局级课题1项，力争申报县级课题1项，在浙江省晋升有效杂志上发表论文3篇。

学科建设：学科人员职称从高到低比例为1：3：3，45岁以下≥65%。②高级职称≥5％。③硕士以上≥15％。

（四）落实各项管理制度

要求做到：

1.科室管理制度齐全。

2.健全科务会制度。按时参加医院及职能部门召开的会议，不得无故缺席。及时传达院周会及院有关会议精神。

3.认真制定年度发展计划，切实完成。

4.科里发生重大事项及时请示汇报。

5.科室按编制和岗位职数聘用工作人员并按岗位职责进行考核。

6.合理使用各类设备、设施及消耗材料，配合医院做好国有资产的保值增值。

（五）精神文明和行风建设

1、行风（效能）建设

（1）遵守宁波市机关效能建设“四条禁令”、卫生系统加强行风建设“六条禁令”、“六项承诺”。

（2）按时参加医院及上级业务部门召开的各种培训及指导性工作会议，不迟到、不早退。

（3）按《市三院科室行风考核标准》的要求，加强对员工的仪表仪容、劳动纪律、服务态度、工作环境、服务质量的日常监管。

（4）热情接待群众来信来访，积极化解医患矛盾，处理好职工反映的问题。及时落实各职能部门发出的整改通知，整改率达到100%。（5）认真组织科室职业道德继续教育和病人家属座谈会。（6）积极参与医院组织的文体活动。

（7）认真落实便民服务措施，创新科室的行风建设新举措。

2、医德医风建设

（1）重视科室医德医风教育和管理，有措施有落实，每月认真做好自查自纠及反馈工作，建立良好的医患关系，实现医德医风零投诉。（2）服务对象综合满意度测评不得低于考核标准。（3）遵守纪律，不得接受病人各类款待，无收受、索要红包、回扣、私收现金等违规违纪问题发生。

（4）认真执行市医疗收费标准，落实“一日清单”制度，无违规收费问题。（5）对厂商、医药公司等馈赠的各类仪器设备，科室应及时办理登记入帐手续，作为医院固定资产。

（6）完成科室职工年度医德医风考评。

（六）科室考核与分配管理

根据慈溪市第三人民医院绩效工资考核分配原则和指导意见等文件精神，各科室制定考核分配方案报批后实施。科室按医院的相关规定，建立财务帐册，规范操作手续.科室要严格执行国家和医院的收费物价管理制度。要坚决杜绝“违规自定项目收费”、“违规分解收费”、“违规超标准收费”等违规行为。

（七）设备、设施管理

要求做到：

⒈科主任作为科室第一责任人，对本部门国有资产（包括房屋、设备，仪器）负有保管责任，正确使用设备、设施，并确保国有资产完整。

⒉按2013年清查核准的总额912500元、15台件（该设备范围随科室责任期内，因正常购置、报废、调拨等因素变动而做相应的增减），保证国有资产不流失。

3.对保管不善造成仪器的遗失或损坏，按医院规定赔偿，具体计算方法：按该仪器的原值，扣除使用年限的折旧或维修费用，分别给予5%–50%的赔偿。

（八）对外宣传工作

⒈要求明确责任人：

●科主任为第一责任人。

●特约通讯员为组稿、撰稿人。

院长（签字）：科室主任（签字）：

年月日年月日

第二篇：科室综合目标管理责任书（内科）2016年科室综合目标管理责任书（内科普通模板）

一、医疗质量管理（600分）考责分核任指标名称及基本要求计分方法值时部限门1.科室质量与安全管理小组活动是否遵照本年度医疗工作重点制定计划并每月有效实施、科室质控员医月是否针对医务科质控要求进行质控，缺1项扣1分；科室质量管理持续改进10务度2.跨专业收治病人发现一例，扣10分，2例直接扣科至30分；

3.住院病人量较上年同期每增长一个百分科点加1分，最高加至10分。室1.科室有无缩短平均住院日的具体措施，科室是否质对住院超过30天患者做为大查房重点；

2.每季对平医季量平均住院日管理，住院超30天病人管理11均住院日和术前平均住院日有分析，根据实际情况务度管扣分，对于反复办理出入院大于3次的科室，本项科理不得分。30医分月未制定本专业应急救治流程或流程可操作性不强扣务科室应急救治流程及演练4度2分，演练无效果评价，直接扣至4分。科医科主任参加医务科医疗安全例会情况（包括科主任协调月科室主任缺会1次扣2分，迟到1次扣1分，他人务5会）度替会1次扣2分，科医医月医务科每月组织质控员检查，按照医务科医疗核心务疗医疗制度落实20度制度检查各项指标扣分。科制度医医务科抽查大查房，未按照大查房时间进行者，扣月落务大查房3分，科主任查房不规范直接扣5分。每月度公示5度实科科室大查房质量排名。与医疗每季度每个科室至少上报医务科1例巡诊病例（非质运行病历，可以是明确诊断的复杂病历，也可以是量涉及2-3个或者多学科的病例，诊疗过程中存在难医季持病例巡诊（疑难危重病例多学科讨论）12点、疑点并最终解决的病例。），由医务科组织相务度续关专业及全院住院医师参加，未提交扣10分，准备科改不充分，讨论欠规范扣5分.本年度未达到3次以上进的直接扣至20分。37分医发生纠纷或投诉后科室是否积极处理并组织全科讨

5月医疗论，对存在的差错是否有整改措施。如无，扣当月科室医疗安全管理度务安科室医疗安全管理分3-5分。科全

25医年医院组织的法律法规知识培训，参加人员少于90%分2务度不得分。科一医票月发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，并不能务医疗事故否度参加当年度评奖科决一医票月存在明确过错并赔偿额在5万以上，当月医疗安全重大医疗纠纷务否度分全扣，并不能参评

一、二等奖科决医月存在明确过错并赔偿额在5万以下，扣当月医疗安务中等纠纷10度全分20分，并不能参评一等奖科发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。医月一般纠纷（1万以下）和医疗投诉10当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣10分并加扣务度科室管理10分科医注：因当年新开展技术、项目，而产生的技术性过错，以及无过错补偿或费用减免，当月医疗安全扣分减半。务科

1、终末病历按照《病历书写规范》扣分，最高扣至医月20分。

2、患者出院后72小时病历归档率未达80%，终末病历质控20务度按照医院《病历管理规定》扣罚

3、病案首页数据科病质量优秀率≤80%本项不得分。历

1、出科病历网上质控率未达100%，本项不得分，医质月科室病历质控管理10对本科室医师书写的病历未进行评价分析扣5分。务量度年内科室质控率未达100%≥3次，本项不得分。科48医务科组织的病历抽查、联合检查等按照病历书写分医月规范扣分标准扣分。知情同意书缺患方签名者直接运行病历质控18务度扣至48分，缺医师签名或手术知情同意书缺手术者科签名本项不得分。科室开展

一、

二、三类新技术前是否按规范要求进医严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前年行申报，是否经审批后开展，未申报或未经批准开务

医申报率100%。度展新技术直接扣至6分科疗医技新技术，新项目，科室存档，医务科备案资料完整年务建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备2术度得2分，档案不全扣2分科准入医年所有国内进修的医师，回院以后必须上报医务科进管务进修医师2度修汇报，未上报者扣2分理科8医未在授权范围内进行手术、麻醉、介入等高风险技医师在授权范围内进行麻醉、手术、介入等高风险技术月分务术操作（发现1次扣1分，超过3次加扣科室管理4操作度科分10分。

医注：本年度未开展新技术直接扣至

3分，并不能参加综合目标一等奖评选务科医年

1、年内参加医务科组织的培训出勤率60%以下，本务三基三严培训出勤率达到90%10度项不得分，50%以下，再加扣科室管理分10分；科临床医年参加医务科考核，80分以上为合格，合格率70%以技务三基三严考核合格率100%2度下，本项不得分，50%以下，直接扣至15分.能科15是否有详实针对本专业基本技能及诊疗规范与指南医分月的培训计划，无则扣2分；仅有计划并未组织有效务科室培训3度实施直接扣3分。对新指南未组织全科培训，直接科扣至15分。医建立科室抗菌药管理数据库（登记本），是否每月月务科室抗菌药物使用管理3对全科每一名医师抗菌药物使用情况进行分析评价度科并与科室绩效挂钩，无则扣3分医合务根据科室抗菌药物使用，指标值达标情况等进行扣理月科、科室抗菌药物合理使用情况7分用度药药剂15科分每月抽查处方（医嘱）根据处方点评结果，进行医师公示和科室处罚，发现一例不合理用药扣2分，医月每年度出现二例以上加扣科室管理10分，年内被公务处方、医嘱点评5度示3次及以上医师取消年度评优资格，科室合理用科药分值全扣。合理医用月合理用血率必须达到100%，具体情况按医务科输血临床用血相关规定落实10务血度管理制度中对临床医师合理用血评价指标扣分。科10分效率指标：平均住院日、平均住院费用（每项较上医年年升高，可直接扣至2分）；科室有每季度、半年务效率指标2临度和全年工作总结，无总结可扣至10分科床未开展临床路径-10分，入径率低于40%扣10分，路医进入临床路径的患者入组率（入径率大于70%）月入径率在41%-69%扣5分，完成率低于90%扣2分。径

16务综合科室无明确临床路径病种者可结合其他科自行选度（年底入径率大于70%加5分，入径率达不到70%管科择。直接扣至20分。）理20医季按时完成临床路径网络直报及院内数据上报；查科分务临床路径上报及表单填写质量2度室登记本，提供不出有关数据的科室扣10分。科

单病种医月未按时完成单病种网络直报及院内数据上报扣

2管无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理2务度分，按医院单病种考核指标扣分理科2分对参加医务科安排的对口支援工作包括下乡人员管医月口2理，不服从受援医院工作要求或未完成对口支援任务度支务要求的扣5分；科对口支援、医联体工作，技术服务活动援医年积极参加合作医院组织的病例讨论、学术沙龙及会医3务度议。医院安排不参加的科室扣3分。联科体工医年科室每年去合作医院进修、短训1-2人，少于一人作进修人员数量指标5务度不得分10科分满意质月度患者对本科室的满意度≥95%5每降低一个百分点扣1分，直至扣完管度5办分质±月综合评价，酌情扣分。管院级质量控制专员质5度办控员评质±月价科级质量控制专员综合评价，酌情扣分。管3度办不良质事管件年按医院要求指标进行评分。日常上报由医务科管理，办不良事件5上度统计。医务报5科分质根据《质量管理年活动实施方案》，要求质控员每质控科室质控主题上报月月6号前将当月质控主题及会议召开时间电话或通2管主与学习度过微信等其他途径报质管办备案（80079）。备案及办题质控本如实记录各占1分

2分督导组质月根据《质量管理年活动实施方案》，督导组对科室检督导组到科室实地检查8管度进行督导，酌情扣分查办8分一护票月护士长掌握病区患者、护理人员情况：患者总数、理否度当日疑难危重患者病情、平均住院日、当日护患比部决科室有专科特色的护理质量管理目标、有年度计划护月（0.5分）；科室人员知晓上述内容并履行职责（1）；理2度有医患座谈、满意度、投诉表扬记录（0.5分）部科室有专科特色的工作制度、岗位职责、工作流程护月及应急预案等文件，有修订标识（2.5分）；方便5理度获取和查阅（0.5分），护士知晓，有考核记录（1部分）。每月召开科务会有记录、签字（1分）；质控书写护科室管理15月护全面及时体现持续改进，科室有质量改进项目，护理2度理士知晓，有问题讨论记录（2分）部综按照能级对应原则网络排班并与实际相符，满足患护合3.月者需要，排班体现连续性，减少交接班次数，有应急理目5度和（或）弹性调配制度（2.5分）；绩效考核奖罚部标分明，体现多劳多得，优劳优酬，签字确认（1分）管科室有分层培训与考核计划，有记录（1分），按护理月2规范组织查房、业务学习、病例讨论或典型案例分理100度享，资料详实有记录（1分）部分科室环境整洁，病房安静、物品分类放置，家属和护0.月陪护有序，护士精神状态好，不携带与工作无关的理5度物品上岗（0.5分）；部护按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，月理8度现场提问病情掌握八知道（8分）部护月按照《》，现场查看根据患者自理能力级别落实基理责任制整体护理304度础护理（4分）部护月按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，理4度落实患者专科护理。（4分）部

按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，查看病区是否有方便患者查看的符合专业特点的健护月

6康教育资料：出入院、病房设施、住院环境、用药理度及疾病相关知识、功能锻炼等（3分），现场访谈部患者（3分）。护月按照《定陶区人民医院护理文书书写管理规定》执理8度行（8分）部护按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，月理查看病区管理：整体病房环境、办公室、休息室、10度部更衣室、仓库、开水炉（10分）护按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，月理专项检查3010度查看治疗室及消毒隔离（10分）部护月按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，理10度检查急救物品管理（10分）部每年2月底之前上报护理部要开展的项目备案（2护年分）；半年查看执行情况，开展的新举措、新业务、理4度新技术、新项目有完善的相应的护理常规、操作规部范、有培训、有考核记录。（2分）新举措、新业务、新技术、新项目5护新举措、新业务、新技术、新项目在院内外报纸、年1院内外网站、杂志发表（1分）；年底获奖二等奖、理度部三等奖各加

2、1分护病人满意度低于95%扣分，每降低一个百分点扣1季理分。全年病人满意度=季满意度汇总平均成绩，低于病人满意度55度部95%每降低一个百分点扣1分。护ⅠⅡ级不良事件强制上报，若隐瞒不报，此项不得年理分（4分）；ⅢⅣ级不良事件鼓励上报，全年不良不良事件上报55度部事件上报数参考医院规定的总数，酌情扣分。护急救物品合格率100%；医疗器械消毒灭菌合格率月理2度100%；身份识别正确率100%；院内年培训率100%部护月用药错误例数0（2）、输血错误例数0（2）、年压理目标管理106度疮（可避免）例数0（2）部护高危患者压疮预防措施落实落实到位，高危患者跌月理倒、坠床风险预防措施落实到位，深静脉血栓风险2度部预防措施落实到位，导管滑脱落实到位护发生一例一般纠纷扣2分，发生1例有效投诉至医扣年理护理纠纷投诉分度院及护理部扣1分部护护理投诉与纠纷依据医院专家委员会、护理质量专业委员会讨论鉴定结果。理

部医月出现冒名顶替等虚假住院一例扣

15分保15度办认真核实住院患者身份，确保人卡一致医出现挂床虚假住院。出现一例扣2分，最多扣至10月保10分。度办不符合入院指征，收入院后仅检查无治疗，如入院查医月体，导致病人与医保管理部门拒付，出现一例扣2严格把握入院指征10保度分，所扣罚拒付的费用由责任科室全额承担。最多办扣至10分。在患者未痊愈的情况下，为患者办理多次入出院手医月续，经审核不符合15天内重复入院标准的，导致病同一病种原则上15天内不得重复入院10保度人与医保管理部门拒付，出现一次扣2分；所扣罚办拒付的费用由责任科室全额承担。最多扣至10分。诊疗过程中，使用自费药品及诊疗项目未签署患者医医月知情同意书10知情同意书一例扣5分，签署不规范一例扣2分。保保度导致病人拒付的费用，由科室承担。办管理医收费项目与病历描述不符（多收、少收、无指征等月100收费管理15保乱收费等）出现一例扣5分度分办住院期间严禁开出与病情无关的搭车药；参保患者医月出院一般不予带药，确需带药者不超过7日量；有10保度限报条件的药品，严格按限报条件选择医保比例；办出现上述一项违规扣2分医用药管理月省门诊大病、市医保门规诊疗，严格按门规病种范保5度围开立处方、检查、治疗等项目办省医保综合病种门诊处方开立时应认真查看上次药医月品开立药量，本次处方原则上不高于150元；不超保5度出7日药量。办单病种费用控制，严格执行省市医保管理规定，超医月出费用，按超支比例扣罚，超出30%以内扣2分，单病种管理10保度30%-40%扣5分，40%以上每增5%加扣2分，10分封办顶。

1.科室工作人员对制度不知晓及制度没有落实扣

1分。

2.设备档案记录完整认真，设备使用手册及资料保存完整，若无扣0.5分。

3.每季度开展质量安全自评活动及整改措施并有记录，若无扣0.5分，共计2分。

4.科室开展医疗设备培训、考核，若无扣1分。（不可低于2次，每次1分。）5.发现设备存在安全隐患没有及时通知设备科扣0.5分。年6.每天检查设备运行并有记录，若无扣1分。度7.按规程操作设备2分。违规操作每发现1次扣1（分。因违规操作造成设备损坏，每年度超过2次（含）医设认真执行医学装备各项管理制度，定期开展科室医学装含或累计维修金额超过设备现值10%，此项不得分。学

16备备质量安全评价活动，有持续改进和落实。季8.不认真执行日常维护扣0.5分。装科度9.设备旁边未摆放操作规程扣0.5分。备考10.设备或设备间不整洁及堆放其它杂物扣1分。管核）11.10万元以上的设备有专用使用记录本，且每日理准确记录。设备使用记录本填写不详细扣0.5分，50不真实扣0.5分，共计1分。分12.计量器具按法规定期检测，无拒检、漏检和违规使用计量器具记录，达不到质检要求扣1分。

13.科室应建立仪器设备的账册，专人负责，做到帐物相符，共计2分。帐物不符扣0.5分；设备丢失，造成国有资产流失，扣2分。

14.有医疗设备应急演练并有记录，无扣1分。

15.科室填写《医学装备使用效益报表》（50万元以上设备）报设备科，若无报表扣1分。

1.急救、生命支持类设备达不到100﹪完好状态此设*急救、生命支持类设备处于100﹪完好状态，每天认真月项不得分。每天记录不认真、不真实扣0.5分。

科室责任人签字：

医院医务科签字：

xx医院年月日