《职工基本医疗保险基金专项检查的汇报》

职工基本医疗保险基金专项检查的汇报

职工基本医疗保险基金

专项检查的汇报

按省人力资源和社会保障厅的要求，人社局组织专班于9月27日对职工基本医疗保险基金进行了检查，具体情况如下：

一、主要工作成绩

（一）内控制度比较健全。制定了内控制度，明确了各科室、岗位和人员的权限和责任，有各业务环节相互制约和相互衔接的业务流程。会计出纳符合财务会计制度的规定，实行分设并相互监督。

（二）基金管理比较规范。截止201*年6月底，基金结余1274万元。201*年16月定点医院门诊实付19万元.特殊慢性病实付30万元.住院费用实付704万元.定点药店实付157万元。以上各均按应付款10%作为质保金，滚动结算。

（三）两定机构管理比较完善。由于新成立随县沿用原曾都和随州网络，他们对两定机构管理比较完善，门诊和住院管理比较规范，费用结算比较及时。

二、存在的主要问题

（一）、经办机构存在问题：

1、无医保局关于医保档案管理制度及基金使用制度的实施细则；

2、201*年职工医疗

保险基金存在挤占现象。截止201*年底离休累计挤占278万元；伤残累计挤占51万元。

（二）、定点医院存在问题：

1、特殊慢性病管理制度不健全，奖惩制度有待进一步完善。

2、门诊医保病人与非医保病人处方虽分类保存，但医保病人处方一般项目书写不清楚（如地址、医保证号及诊断等），门诊刷卡有冒名顶替及搭车带药现象；

3、住院医保病人有挂床、离院现象存在。①市中心医院以肾病内科为主；②洪山医院以脑血管为主。

4、辅助检查过多，病历记录不及时完整导致均例费用过多。

二Ｏ一一年九月二十九日

扩展阅读：社会保险基金安全专项检查情况报告

社会保险基金安全专项检查情况报告

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根据《关于督查全市社会保险基金自查整改工作的通知》（大人社发〔〕号）要求，连日来，由我局牵头，联合财政局、审计局和社会保险基金经办机构等部门，对全市社会保险基金工作进行了全面自查，现就自查情况报告如下：

一、基本情况

我局负责社会保险基金征缴和支付的单位共有个，即市就业服务中心、社会保险基金管理中心、机关事业单位社会保险中心和职工医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心。

目前，全市企业养老保险参保人，工伤保险参保人，生育保险参保人，失业保险参保人。机关事业单位参加养老保险人，参加失业保险人，参加生育保险人，参加工伤保险人。医疗保险参保人（其中，城镇居民基本医疗保险参保人，参保率为%）。

今年上半年，共征缴社会保险费万元（其中，征缴企业养老保险费万元、工伤保险费万元、生育保险费万元、失业保险费万元，征缴机关事业单位养老保险费万元、工伤保险费万元、生育保险费万元、失业保险费万元，征缴医疗保险费万元），支付各项社会保险金万元（其中，支付企业养老保险金万元、工伤保险金万元、生育保险金万元、失业保险金万元，支付机关事业单位养老保险金万元、失业保险金万元、生育保险金万元、工伤保险金万元，支付医疗保险金万元）。

年，有人参加了新型农村合作医疗（含低保、五保人），参合率为农村常住人口的.%。筹集新型农村合作医疗基金万元，已有人次住院就医，支付住院医疗费补助万元，人均补助元。

二、自查工作

（一）提高思想认识，加强组织领导

社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。我局高度重视社会保险基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召开专题会议进行安排部署。会上，主要领导向经办机构主要负责人和财务科长会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立社会保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，各副局长任副组长，各经办机构负责人和相关科室科长为成员。根据《通知》要求，各经办机构结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕社会保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。

（二）健全规章制度，严格规范管理

一是建立财务、会计制度。为规范和加强社会保险基金的管理使用，各经办机构认真贯彻执行国家有关法律法规，并通过iso质量管理体系认证，进一步健全了财务管理制度，实行收支两条线，对征收的各项社会保险费均单独核算，分开管理，专款专用，没有社会保险基金之间相互串用问题。在银行建立社会保险资金财政专户，各经办机构征缴的社会保险基金全部存入财政专户，做到专款专用，没有挪用问题。设立财务管理机构，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。严格执行社会保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好社保基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。

二是建立内部监督制度。各经办机构建立内部控制制度，防止出现纰漏。机关事业单位社会保险中心建立层层报批制度。职工基本医疗保险管理中心在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，征缴科与基金科每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符，并建立了领取、收回签章负责制。市就业服务中心失业保险科制定了计算机收缴管理制度、基金上缴制度、审核认定发放制度，银行进账单全部实行计算机网络化管理。

三是建立基金及时上解制度。各经办机构社保基金收入及时上解到财政专户，定期与财政专户对账，保证了账账相符。

四是建立投诉举报制度。为维护参保人员的切身利益，建立投诉举报制度，各经办机构公开投诉举报电话号码，设举报箱，随时接受监督。对举报的问题进行调查，业经查实，实行责任追究制度，严肃处理。

加强社保基金的监督管理，确保基金安全，是社会保障体系正常运行的前提条件。我们认为，领导重视是做好社会保障基金安全工作的关键，规范业务操作、落实目标责任制是做好社会保障基金自查与整改工作的基础，实行社保基金信息化监管是做好监督工作的保障，积极开展各项检查是做好社保基金行政监督工作的重要手段。根据自查情况，下一步我们将完善基金支付审批程序；及时、足额支付农保待遇；进一步简化办事程序。

总之，今后，我们要进一步建立健全农村社会保险基金的各项规章制度，做好基础工作，规范业务流程，严格执行上级统一部署和要求，不断创新工作思路，积极探索基金安全运行的有效途径，确保社会保障基金的收缴、支付、管理、运营的安全。

参考资料：