《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》

阿坝州职工大病医疗保险实施办法

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章总则

第一条为保障我州参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病的管理，根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗、以缓解和控制病情为主要目的，并纳入我州职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条参加我州职工基本医疗保险的人员，所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条州人力资源社会保障部门负责门诊特殊疾病管理制度、政策制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理。医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章病种分类

第五条纳入门诊特殊疾病的病种：

一、重特大疾病

1.恶性肿瘤；

2.慢性肾功能衰竭；

3.肾、肝移植术后抗排斥治疗；

二、慢性疾病1.高血压病；

2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）;10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病；

16.高原性心脏病；

17.痛风；

18.肾病综合征；

19.干燥综合症；

20.癫痫；

21.硬皮病

22.阿尔茨海默病；

23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎；

25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

第三章认定程序

第六条参保人员申请门诊特殊疾病补助，必须在二级乙等以上医疗保险协议管理医疗机构进行诊断，填写《门诊特殊疾病补助审核表》。

第七条参保人员向参保所在地的医保经办机构提供医疗保险协议管理医疗机构出具与申报疾病相关的资料，并附本人近6个月内在二级以上或专科协议管理医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。

根据病情需要，参保人员可同时申请多种门诊特殊疾病。

第八条医保经办机构应成立门诊特殊疾病审核认定小组，严格按照规定进行审核认定，并将审核认定符合条件的人员信息录入金保管理系统。

第四章待遇支付

第九条核定享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，享受待遇时间自医保经办机构审核认定之月起按月计算。

第十条参保人员在协议医疗机构发生的门诊特殊疾病治疗时所产生的药品费、检查治疗费、特殊医用材料费必须是治疗该种疾病所必需的药品、检查治疗和材料，医保基金

按有关规定报销，否则医保基金不予支付。

第十一条门诊特殊疾病补助标准。

门诊特殊疾病所发生的门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例和年度最高支付限额报销，超过标准部分自行解决。

1.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策范围的支付90%，统筹基金年度最高支付限额为6万元。

2.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用超过门诊特殊疾病最高支付限额6万元以上的门诊医疗费用，一个自然年度计算1次二级医院住院的起付标准，符合基本医疗保险政策范围的支付90％，支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算，年度内不超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

3.慢性疾病符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用统筹基金支付70％，一个病种年度最高支付限额为3000元，两种以上的年度最高支付限额为5000元。

第十二条享受门诊特殊疾病待遇的参保人员使用符合政策范围内的特殊诊疗治疗项目、特殊医用材料和乙类药品个人不先行自付，按基本医疗保险有关规定纳入统筹基金报销。

在职人员的门诊特殊疾病医疗费用符合基本医疗保险政策范围的医疗费不冲销个人账户，纳入统筹基金按比例支付。

第十三条参保人员在联网协议管理医疗机构发生的符

合门诊特殊疾病的医疗费用，属于个人负担的部分，由个人与医疗机构结算；符合基本医疗保险基金支付的部分，由医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第十四条参保人员在协议管理非联网结算医院发生的门诊医疗费用由个人全额垫付，按季度持财政部门制作或监制的医疗服务收费专用发票、复式处方、检查报告单、治疗清单等凭证到参保地医保经办机构申请审核结算。

第十五条一个自然年度的门诊特殊疾病补助报销截止时间为次年六月底，逾期不予受理。

第十六条纳入门诊特殊疾病管理的参保人员经治疗痊愈后，应及时向医保经办机构报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续，否则医保经办机构有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。

第十七条医保经办机构应定期或不定期的对纳入门诊特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。对查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付。已经支付的由医保经办机构责令退还，并且自查实之日起取消其享受门诊特殊疾病待遇的资格。

第十八条基本医疗保险不予支付的门诊特殊疾病医疗费用范围。

（一）医疗保险经办机构审核认定之前的门诊医疗费用。

（二）非协议管理医疗机构发生的门诊医疗费用。

（三）超过《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的门诊医疗费用。

（四）与申报认定门诊特殊疾病不相符的治疗、用药和检查、材料等费用。

（五）已申报认定门诊特殊疾病的参保人员如因病情需要住院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊医疗费用。

第十九条门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围严格按照《阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》执行。

第五章附则

第二十条州人力资源社会保障部门可根据职工基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第二十一条本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十二条本办法从2018年1月1日起执行，有效期5年。本办法实施后，本州过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准.

附：阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病

认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤【认定标准】

1.相关病史资料；

2.病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；

3.影像学检查。在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断，须经副主任医师以上（含副主任医师）的医师作出；

具备上述第1条加第2条或第3条者，可认定。【诊疗范围】

1.放射治疗；

2.化学药物抗肿瘤治疗；

3.综合治疗；

4.并发症治疗；

5.诊疗期间相关检查。

二、慢性肾功能衰竭【认定标准】

1.相关病史资料；

2.临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状。少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等。

3.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准（如血肌酐cr>442μmol/l以上、血尿素氮bun>21.42mmol/l等明显高于正常，肾小球滤过率gfr【诊疗范围】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治疗期间的相关药品、检查。

3.原发性疾病及并发症的药物治疗。

三、肾、肝移植术后的抗排斥治疗【认定标准】

1.相关病史资料；

2.三级医院进行肾、肝移植手术成功的当次出院证明书、手术记录复印件。

【诊疗范围】

1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗；

2.诊疗期间相关检查。

四、高血压病【认定标准】

1、相关病史资料；

2、符合who高血压临床诊断标准中的Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者；

3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果。心脏彩超、心电图、肾功、头部ct等。

【诊疗范围】

1.抗高血压药物治疗；

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；

3.诊疗期间的相关检查。

五、糖尿病【认定标准】

1.相关病史资料；

2.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥

11.1mmol/l（200mg/dl）或空腹血浆葡萄糖（fpg）水平≥7.0mmol/l（126mg/dl）。非同一天血糖检测2次以上。

【诊疗范围】

1.口服降糖药和胰岛素治疗；

2.诊疗期间的相关检查。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病【认定标准】

1.发生心绞痛，并经心电图证实和有相关住院资料；

2.有明确急性心肌梗塞病史，并有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高登住院资料；

3.超声心动图或核素扫描证实有相关心肌缺血；

4.以往冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

5.有心脏增大，心律衰竭或心律失常，且冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

6.已做冠脉搭桥手术或支架植入手术者，需提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。

具备以上6条之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查2.药物治疗

3.经皮冠状动脉介入治疗4.冠状动脉旁路移植术

七、肝硬化【认定标准】

1.相关慢性肝病病史资料；

2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；

3.肝功能检查异常；

4.影像学检查（如b超、ct、mri）结果有符合肝硬化表现。

【诊疗范围】

1.保肝药物治疗；

2.相关的对症治疗和并发症的治疗；

3.诊疗期间的相关检查。

八、甲状腺机能亢进症或减退症【认定标准】

1.相关病史资料；

2.具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征；

3.甲状腺功能检查如t

3、t

4、tsh、甲状腺摄i131率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。

【诊疗范围】

1.抗甲状腺药物或甲状腺激素治疗；

2.放射性i131治疗；

3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

九、系统性红斑狼疮【认定标准】

1.提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。

2.具有以下4项以上者，可诊断系统性红斑狼疮（sle）。颧部红斑；盘状狼疮；光敏感；口腔溃疡；关节炎：非侵蚀性关节炎；浆膜炎：胸膜炎或心包炎；神经系统病变：癫痫发作或精神症状；肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿细胞管

型；血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少；免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsdna抗体阳性或抗sm抗体阳性；抗核抗体阳性。

【诊疗范围】

1.糖皮质激素和免疫抑制剂药物治疗；

2.并发症的治疗；

3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

十、类风湿性关节炎【认定标准】

1.晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周;2.有3个或3个以上关节肿，至少6周;3.腕、掌指关节、近端指关节肿，至少6周;4.对称性关节肿，至少6周；

5.有皮下结节;6.手x线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）;7.血清类风湿因子含量升高。

具有上述7项中4项以上者即可认定。患者需提供二级以上医院出具的病情证明书和相关检查报告单。

【诊疗范围】

1.抗风湿性药物治疗；

2.激素及免疫抑制剂治疗；

3.中医治疗；

4.诊疗期间的相关检查。十

一、慢性肺源性心脏病【认定标准】

1.有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合该病的临床症状和体征；

3.x线胸片、心电图、心脏彩超检查有肺动脉高压、右心室增大肥厚的征象。

【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查；

2.控制感染；

3.改善呼吸功能；

4.酸碱失衡及电解质紊乱的纠正；

5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）

【认定标准】

1.相关病史资料；

2.符合《ccmd—3中国精神障碍分类与诊断标准》；

3.病期至少持续三个月以上；

4.提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科出具，由副主任医师以上签署的病情证明书。

【诊疗范围】

1.抗精神病的相关药物治疗；

具备上述第1项或第3项，加上第2项中的任意一项，可认定。【诊疗范围】

1.药物治疗；

2.治疗期间的相关检查。