城镇职工医疗保险市外就医申请书
，，，，，，”（住院/特门）”
“参保人”，，”性别”，，”年龄”，，”身份证号”
“参保单位：”，，，，，，”社保号”
“申请就医的医院名称：”
“住院时间：年月日至年月日”，，，，，，”联系电话”
“申请理由：”
，，，”申请人：”，，，”年月日”
“审批意见：”
，，，，”审批人：”，，”年月日”
“核对身份意见：”
“核对人：”，”年月”，，，”日核对人：”，，”年月日”
“办事处或驻院办公室：”，，，，”经办签名：”，，，”收表日期：”
“第二页”
“注意事项：”
“一，办理申请时，请附疾病诊断证明书，门诊急诊病历复印件.没有办理长期居住异地”
“手续的，请提供临时居住地及与居住地亲人关系的证明材料.”
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会员免费查看“3，经社保局核准到市外非指定医疗机构住院的，纳入基本医疗保险的费用按市内同级”
“定点医疗机构支付比例的60%支付;”
“4，未经社保局核准自行到非指定医疗机构住院的医疗费统筹基金不予支付.”
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