《定点医疗机构医保管理制度》

定点医疗机构医保管理制度

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）

第一章总则

第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系

建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条、本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医

疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）为本办法具体管理和实施机构，负

责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。

第二章资格条件和申报程序

第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：

（一）取得执业医师资格，并按规定注册的医师；

（二）能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；

（三）近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医

师名单上报医保中心。

第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信

息管理库。

第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施

细则详见附件。

第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及

的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第三章医保服务医师培训和签订医保服务协议

第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。

第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人

员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。

第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订

医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。

第四章医保服务医师的管理

第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。

1.出现以下情况的扣3分：

（1）同一日院内重复开药或重复检查；

（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；

（3）单次开药超说明书用量；

（4）超适应证用药；

（5）出院不按规定剂量配药。

2.出现以下情况的扣4分：

（1）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；

（2）提供过度服务；

（3）治疗和收费项目及数量不一致。

3.出现以下情况的扣6分：

第二十七条、建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基

金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。

第二十八条、建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。第二十九条、建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。