《(28号附件)抚州市医疗保险经办机构内部控制实施细则》

(28号附件)抚州市医疗保险经办机构内部控制实施细则

抚州市医疗保险经办机构内部

控制实施细则（试行稿）

第一章总则

第一条为强化我市医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金运行安全，根据江西省劳动和社会保障厅《关于印发〈江西省社会保险经办机构内部控制实施意见〉的通知》（赣劳社医[2007]4号）文件精神，特制定本实施细则。

第二条本实施细则所称的内部控制是指抚州市医疗保险经办机构对中心内部及其工作人员从事医疗、工伤、生育保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。

第三条内部控制建设的目标。建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

第四条内部控制应遵循以下原则：

（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家和省有关医疗、工伤、生育保险政策、法规的要求。

（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。

（三）制衡性。从组织机构的设臵上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。

（四）有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。

（五）适应性。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应人力资源和社会保障管理服务的变化。

（六）持续性。内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。

第五条监督检查人员开展内部控制的监督检查工作严格遵守

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1、一寸的免冠照片一张；

2、本人身份证复印件。

（三）城镇居民以家庭为单位申请办理居民医疗保险登记时，应当填写《抚州市城镇居民参合家庭登记表》（表三），并提供以下证件和资料：

1、一寸的免冠照片一张；

2、参保人身份证复印件；

3、户口簿。

（四）对参保单位填报的《参保单位基本情况表》（表一）或个体参保人员填报的《抚州市城镇灵活就业人员参加医疗保险申请表》（表二）和相关资料，对符合条件的单位或个人，经办人员应当及时受理，并受理之日起10日内完成审批。

（五）经办人员初审后，送业务负责人审核。审核通过的，为其建立医疗保险登记电子档案，并将参保人员基本信息输入微机，同时向参保单位核发《医疗、工伤、生育保险登记证》，向参保人员核发医疗保险证及ic卡。

二、变更登记流程

（一）参保单位的医疗、工伤及生育保险登记事项之一发生变更时，应当自工商行政管理机关办理变更登记或有关批准或宣布变更之日起30日内，提供以下材料办理变更医疗、工伤及生育保险登记：

1、变更医疗、工伤及生育保险申请书；

2、工商变更登记表：

3、工商执照或有关机构批准或宣布变更证明；

4、医疗、工伤及生育保险登记证。

（二）申请变更登记单位提交材料齐全的，发给《医疗、工伤、生育保险变更登记表》，由申请变更登记单位按法规和政策规定如实填写。经办人员应当及时受理，并自受理之日起3个工作日内完成变更登记。

（三）经办人员对申请变更登记单位提供的材料进行初审确认后，送业务负责人审核。审核通过的，对微机中的信息进行更改，并保留更改前信息。纸质材料归入参保单位医疗、工伤及生育保险登记档案，并按更改后的内容，重新核发《医疗、工伤、生育保险登记证》。

第十六条基金征缴操作规程和审核、审批制度基本医疗保险费用征缴环节负责申报受理、缴费核定、费用缴纳、补缴欠费等工作。

一、缴费基数申报核定

（一）参保单位应当在每年的12月15日之前，按要求填报《参保人员基本情况表》（表三）（同时报电子盘），申报下一年度医疗保

-4对医疗保险关系转移有个人帐户转入的参保人员，经办人员将《医疗保险关系转移情况表》（表五）和有关资料传送个人帐户管理环节，对个人帐户进行接续、转移。

（三）符合退休条件的人员，从批准退休的次年起开始享受退休医疗待遇，同时按其退休当年12月的退休金进行缴费核定。

（四）因劳动合同到期、调离、失业、参军、入学、死亡等原因与参保单位终止或解除劳动关系的人员，参保单位应在与上述人员终止或解除劳动关系的当月及时申报人员变化情况，并从与其终止或解除劳动关系的次年起停止为其缴费，同时按其缴费工资相应核减单位的缴费工资总额。

（五）经办人员根据缴费核定结果，生成《参保单位缴费核定通知单》及《参保单位参保人员基本情况统计表》，送业务负责人复核后存档。

三、费用缴纳

（一）参保单位费用缴纳。按年参保的单位按年缴纳医疗保险费，按月参保的单位按月缴纳医疗保险费。参保单位和个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费，严禁以物抵费。

参保单位缴纳基本医疗保险费的主要方式，可采取银行委托收款结算方式按月或按年向参保单位征缴，也可采用银行转帐、现金缴费、电汇缴费或本票缴费等方式缴纳基本医疗保险费。

1、银行委托收款：每月由基金征缴部门根据缴费核定情况由计算机自动生成征缴通知单，并填写同城特约委托收款书，经办业务负责人复核后，送“收入户存款”开户银行；

2、现金缴费。参保单位或个人缴纳现金的，经办人员填制医疗保险费缴纳现金专用进帐单，送驻大厅银行。基金管理部门在收到开户银行盖章的回单后，开具医疗保险基金专用收款收据；

3、其他方式。电汇、本票等通过银行办理收款手续。

（二）参保单位确因经济困难无力缴纳基本医疗保险费的，在征得本单位职工代表大会或者职工大会的意见后，以企业净资产或由主管该企业的经济组织提供担保，向医保经办机构书面形式提出缓缴申请。征缴部门通过稽核对企业经济状况进行认定，并提出是否同意缓缴的意见，报局长办公室会研究批准后，可以缓缴，并签订缓缴协议。

（三）基金到帐后，基金管理业务部门按月将所有基金发票的作帐联和银行回单统一交至财务部门按月制定基金财务报表。

（四）灵活就业人员费用缴纳采取按年缴费的方式，可通过银行转帐、现金缴费、设立预缴专户等等形式缴纳基本医疗保险费。

1、银行缴费。灵活就业人员可以到农业银行各网点进行缴费。银行根据经办机构填制的医疗保险费缴纳现金专用进帐单进行收款；

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3、缴费的票据。

（二）自参保人员照相且登记制卡信息之日起，20个工作日可领卡。领卡时，需出示参保人员的医保明细折和领卡人的有效身份证。

二、城镇职工医保卡挂失

（一）现场挂失卡时，需出示卡参保人的有效身份证，出示证件后，可当场挂失。

（二）电话挂失时，必须核实参保人的姓名、有效身份证号码、参保单位等基本信息，信息核实无误后，才予以挂失，并登记电话挂失人的姓名、单位等信息。

三、城镇职工医保卡激活

城镇职工医保卡如果处于挂失、封锁等状态下，需重新激活必须提供参保人的有效身份证原件。

四、城镇职工医保卡补办

（一）补卡时，需出示补卡人的有效身份证及缴费的单据，补卡的领取时间为20个工作日。

（二）补卡领取时，需出示卡参保人的有效身份证，非本人领取时，还需出示代领卡人的有效身份证。

第十八条医疗待遇报销操作规程和审核、审批制度。

一、异地安家登记：

（一）登记条件

参保人员在抚州市区以外的地方居住超过半年以上，即可申请办理。

（二）办理程序

1、需要办理异地安家的人员必须在参保当地医保经办机构领取《抚州市城镇职工基本医疗保险异地安家人员基本情况登记表》（表六）一式两份，并按表格内容如实填写个人基本信息。

2、基本信息填好后，先到单位（留守处）盖章，之后在异地安家的城市可以选择1－3家医疗机构（同一级别只能选择一家）及1家定点零售药店（能打印电脑小票）作为异地定点医疗机构及零售药店，所选择的定点医疗机构及零售药店必须是当地医保定点，并加盖选择定点医疗机构及零售药店和当地医保经办机构的印章，最后报参保当地医保经办机构审核。

3、经参保当地经办机构审批后，医保经办机构需在三个工作日内及时将异地安家人员的居住原因、联系地址、联系电话、邮政编码、异地选择的医疗机构输入医保管理系统。

二、门诊零星发票报销审核

（一）参保人员办理门诊零星发票报销时，须提供以下相关材

-8市基本医疗保险转诊转院审批表》（表八）一式两份。

一、单位领导是否重视内控建设。包括单位领导对内控建设的关注和要求，建立有利于控制风险的组织架构等内容。

二、医疗保险经办机构是否制订科学合理的内部控制制度，并按内部控制制度规定完善业务操作规程和岗位责任制。

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