《加强医保合作医疗管理的有关规定范文合集》

加强医保合作医疗管理的有关规定范文合集

第一篇：加强医保合作医疗管理的有关规定2012年加强医保、合作医疗管理的有关规定

各科室：

目前，城镇职工医保、城镇居民医保、合作医疗病人已基本上覆盖了我院的医疗市场。为了保护和争取更多的医疗资源，各科室必须增强医疗保险意识，规范管理医保、合作医疗工作，保证社会效益的同时保障经济效益，才能有效促进医院医疗事业的可持续发展。根据上级业务部门文件要求，制定老河口市第一医院关于医保、合作医疗管理的有关规定，望各科认真组织学习，严格执行。

一、严格把握医保患者入院指征。医保患者必须持有门诊病历及相关辅检，达到住院标准才能入住相关科室（急、危重患者除外）。考核小组每月审核各科室收治的医保病人病历，没有门诊病历及相关辅检的病人或跨归口专业收治病人的超定额费用全额扣入科室，并纳入月综合考核。

二、临床主管医生在患者入院时必须询问患者是否参保，及时（四日内，入院当天夜里12点以前办理的电脑默认为一天）为参保、参合患者填写《入院通知书》，职工医保的通知书交医合保办，居民医保和合作压疗病人应告知其到医合保办先登记，通知书由患者自己保管。《入院通知书》是医疗保险基金支付的重要依据，若因未尽告知义务而漏报、迟报造成医保局、合管办拒付或影响患者结算报销的，其应报销费用由责任科室的责任人承担。

三、严禁“挂床住院”。市医保管理部门对住院病人每日查房，上午在院率必须达到100%。下午在院率必须达到80%，本院职工住院应严格遵守我院医保管理规定，严禁“挂床住院”，职工住院期间按病假处理，达到出院标准的及时办理出院手续，因挂床造成的后果自己承担。

四、合作医疗总费用超过1万元以上的患者，必须有主管医生核实身份并在合管员签字栏注明是患者本人住院及医师本人签名，否则因延误病人结帐造成不良后果由相关责任人承担。

五、本着合理用药、合理治疗的原则，各临床科室应尽量少用或不用目录外药品。必须使用目录外药品时应严格履行告知签字手续，医保病人目录外用药费用控制在总药费的7%以内；合作医疗病人控制在15%以内，每超两个点扣0.1分，合作医疗《目录外用药告知书》随同出院小结一并交与患者到医合保办结帐，合作医疗《目录外用药告知书》纳入月质量考核，缺一份按0.1分扣减到科室。各科室医生要认真学习医保、合作医疗基本用药目录并熟练掌握。

六、医保、合作医疗患者应尽量应用常规和基本药品，经管医师应严格掌握新药、特药使用指征。因病情需要使用贵重药品的（100元以上），必须经科主任进行审批后方可使用，急危重抢救可先使用再审批不得开具与本次住院疾病无关的药品，出院带药不超过3天，特殊情况最多不超过7天，不得带针剂液体药品，请科室做好解释工作。违反用药规定审扣的费用纳入月质量考核，由科室全额扣至责任人。

七、科室医嘱录入人员严禁录入无医嘱的药品及诊疗项目，抽查病历一经发现，其相关费用纳入月质量考核，由医嘱录入人员全额承担。

八、加强离休医保及襄阳医保的管理。参照普通医保病人管理要求。不得做与此次住院疾病无关的诊查、治疗项目，不得开具与本次住院疾病无关的药品、不得搭车开药或检查、不得做不必要的重复检查，不得录入没有服务的治疗项目，不得超量开药，贵重药品（100元以上），必须经科主任审批后使用，请科室做好解释工作。医保局对每个离休医保资料及襄阳医保病历进行审核，如有违规，其费用按3倍扣减到科室，由科室及经治医生承担。

九、合理控制医保、合保病人费用。城镇职工医保病人定额拔付标准为2000元，城镇居民医保病人定额拔付标准为1500元，各科室应加强对所有医保、合保病人的费用控制，不得乱收费或只收费不服务。内科乙类药品费用不能超过总药费60％，外科乙类药品费用不能超过总药费50％，超定额亏损费用按10％由科室分担。医院医保病人人均费用应控制在4000元以内，医保住院费用总量控制标准（含居民医保）：医保定额+个人自付费用（包括起付线），超过住院费用总量控制标准的费用部分即为亏损额，亏损500元以内按10％扣减到科室，亏损超过500元的按20％由科室分担，科室再按一定的比例考核到主管医生。合作医疗病人人均费用控制标准为3300元，报销比例不低于50％。

十、加强单病种管理，城镇职工医保病人如果符合单病种标准的，出院时应填报单病种申请表，与出院记录及相关辅检资料一并交到医合保办，因末及时申报（出院当月）或漏报而造成亏损的费用纳入月质量考核，缺一份扣0.2分。

十一、积极配合上级医保局、合管办督查工作。合管办每月抽取5—10％合作医疗病历，医保局每季抽取20-50份医保病历进行审核，审核认定为不合理的费用，按其占抽审病例总费用比例放大到所有病例推算出总的违规金额扣除。医保办每月将违规金额如实扣减到各科室。院内考核由规范服务监督小组审核，违规情况参照医保局、合管办处理办法。

十

二、严格控制患者转诊，确需到襄阳或省级医院住院的必须按医院规定进行会诊讨论，由科主任、医务科、分管院长签字后方可办理转诊手续，急危重病人宋不及办转诊手续的，应告知其在7日内凭急诊证明补办转诊手续，任何人不得擅自让患者转出。

十

三、临床科室加强医合保政策的的学习，每月医合保办会随机抽取各科医务人员两名参加医合保政策考试，考试结果纳入科室月质量考核，各科室80分以上为及格，每少1分扣减科室0.1分。1分相当于扣减一千多元，由科室及相关责任人承担。

十

四、患者出院时主管医生应及时开具出院记录、病情证明、目录外用药告知书交与患者办理结算手续。

十

五、医保、合作医疗管理实行月考核制度，考核结果纳入全院医疗质量综合考核。

本规定从下发之日起执行

医合保办

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12、

3、12

第二篇：北京医保报销的有关规定附北京医保报销的有关规定

一、参保人员就医

参保人员根据个人在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，或专科医院，中医院和19家a类医院（19家Ａ类医院：

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院

4、北京大学第一医院

5、中国医学科学院北京协和医院

6、北京大学人民医院

7、北京大学第三医院

8、北京积水潭医院

9、中国中医科学院广安门医院

10、首都医科大学附属北京朝阳医院

11、中日友好医院

12、北京大学首钢医院

13、首都医科大学附属北京中医医院

14、首都医科大学附属北京天坛医院

15、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）

16、北京市健宫医院

17、北京市房山区良乡医院

18、北京市大兴区人民医院

19、北京市石景山医院）

易地安置或长期派驻外地的参保人员，可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医疗机构，作为本人就医的定点医疗机构。

二、北京医保报销比例是

1、在职职工

门诊起付线：1800元，报销比例：医院70%，封顶线：2万元。

住院起付线：第一次：1300元，第二次及以后：650元。

报销比例。一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%，住院累计报销30万元。

2、退休人员

门诊起付线：1300元，报销比例：70岁以下，医院报销85%（含补充），70岁以上报销90%（含补充）封顶线：2万元。

住院起付线：第一次1300元，第二次及以后：650元。报销比例：一级医院97%（含补充），二级医院96.1%（含补充），三级医院95.5%（含补充），住院累计报销30万元。

三、异地就医申报所需要的手续：

1、医保药费a.门诊：

⑴门诊药费的发票，明细单价以及处方；

⑵检查费，治疗费，化验费等需提供费用明细清单。重要检查诊断要附检查报告单（如：ct、核磁）；

b.住院：住院药费的发票，出院证以及诊断证明书，出院费用的明细清单，医保卡

如有骨折、外伤等相关诊断，需附本人或单位说明，复印病历

2、工伤药费。工伤证的复印件，药费的发票，处方以及明细单价；检查费需明细内容的单价以及报告单的结果；化验费、治疗费等需明细清单。

住院药费费用的发票原件，住院费的清单原件和诊断正明书，工伤证复印件

3、计划生育。医保本，诊断证明书，药费的发票，处方以及明细单价；检查费、化验费、治疗费等费用的明细清单。

四、医保费用不予报销支付的：

1.参保人员未出示社保卡就医当次的费用；

2.持社保卡就医已经在医院“实时结算”的收据；

3.在非本人定点医疗机构就诊的费用；

4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；

5.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的费用；

6.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；

7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用；

8.按国家和本市规定应由个人负担的费用；

9.收据上无手册号也无急诊章的；

10.就诊时到非北京市基本医疗保险定点医疗机构就医的；

11.住院期间的门诊费用；

12.参保人员入住特需病房后发生的医疗费用不报销。

五、注意事项：

1、异地安置人员选择定点医疗机构应是同一地区的两家定点医疗机构;修改异地定点医院必须满一年才能修改（以北京市医保中心备案为准）。

2、特殊病：参保人员患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用，享受住院医疗费报销待遇；有效时间为一年；

3、门诊开药量：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便的可开两周量；十种慢性病（患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病）且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量

4、申报日期每月的1-20日，当月费用次月申报，当年费用必须再次年1月20日前申报。

5、要求凡是当年的药费超过起付线的人员，必须在当年的12月30日以前交到离退休工作部，跨年的药费北京市医保中心不予报销。

二0一二年四月二十五日

第三篇：医保工作医保工作管理规定医保工作医保工作管理规定

一、根据国家城镇职工基本医疗保险（简称医保）有关规定和我院市医保中心协议，结合医院医保工作的实际，制定本医保工作管理规定。

二、医务人员应增强医保意识，掌握医保基本知识及相关政策，掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三、ic卡管理。挂号处挂号，门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对ic卡，发现冒用ic卡行为，应扣压ic卡，同时停止操作，并及时通知医保科。

四、出入院管理。严格掌握住院标准，门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的，应立即通知住院收费和停止记帐，并及时通知院医保科，不得拒收符合住院条件的参保人员。

五、综合管理。不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好，全年无医疗事故。

六、门诊治疗管理。门诊处方坚持”急三慢七，最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七、住院治疗管理：严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围，合理用药、合理治疗，合理收费：全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八、特殊病种管理，严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行，医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实，申请单必须填写规范，内容包括病史、体征、申请理由，已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九、科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室，必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整（包括检查报告单）.应严格执行医嘱，次数、费用等电脑录入的准确性.十、医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系：当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时，当事科室应在当日内向医务部报告.十一、医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室，各科室负责传达到每个医务人员。

十二、违反以上规定者，科室及当事人应负相应责任.其中，医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用，由经管治疗组医师承担。

十三、本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台，医保科将适时予以公布，并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一、为进一步完善我院职工医疗保险制度，切实做好医院职工医疗保险改革工作，保障职工的合理医疗需求，根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险（简称医保）的文件精神，结合医院工作实际，制定本管理办法

二、我院所有正式职工（含退休人员）从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休，5，12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇，普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外，

三、医院对参保职工实行补助参照公务员执行。

四、本院职工就诊须知

（一）本院职工要自觉学习和遵守医保制度，加强法律意识，防范各种骗保行为，不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用，将追究当事人责任。

（二）门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量，慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量，不得擅自超剂量用药，非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元，特殊病种不超过200元.

（三）参保职工就诊使用医保目录：非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录：

5.12退休干部使用医保目录，目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

（四）参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部，到外地就医，须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》，按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.

（五）本管理办法，由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一、根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件（泉劳医[2000]210乙类根据号）规定，门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

（一）甲类

1.恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2.重症尿毒症透析；

3.结核病规范治疗；

4.器官移植抗排异反应治疗；

5.精神分裂症治疗;6.危重病的抢救;

（二）乙类

7.高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8.糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9.再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）;11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

（一）门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定，由二级以上（含二级）定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，书，最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

（二）凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工（其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批：

1.（门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份：

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料，具体按各病种规定执行;4.本人ic卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张：

（三）批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

（四）自医保经办机构审批确认之日起，有效期定为半年或一年时间，逾期自动失效，如病情需要，必须按规定重新办理审批手续。

三，门诊特殊病种人费用结算

（一）参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊（具体规定见附件），所发生的医疗费用全年合并计算（一个人两个以上特殊病种也合并计算），视为一次住院，个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法，均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用，由个人现金支付，再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

（二）经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工，进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的，其费用统筹基金不予支付。

四、就医管理

（一）门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等，按各病种管理办执行。

（二）参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及ic卡在指定医院就医，经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

（三）享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五，关于门诊特殊病种执行规定

（一）严格按照”医保”门诊特殊病种诊治范围诊治★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围：（1）肿瘤化疗；

（2）化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;（3）化疗后局部或全身反应的对症处理;（4）化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围。（1）肿瘤放疗;（2）放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;（3）放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式：（1）放射源种类：放射性同位素;x线治疗机和各类加速器;（2）照射方式：外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1，门诊结核病诊治范围的项目：（1）抗结核病的药物治疗;（2）必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;（3）常规的保肝治疗;（4）抗结核药物引起不良反应的对症治疗，如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术）1.器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围：（1）抗排斥的药物治疗：如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

（2）药物治疗期间的检查：肝、肾功能，血、尿常规.b型超声波、ect、x线、组织活检及药物浓度的检测；

（3）器官移植后并发症的治疗。如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法1.高血压病诊疗范围：降压药物治疗用药范围，利尿剂;a受体r1滞剂：b受体阻滞剂，钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，降血脂药有关中药等。

6.医疗保险卡损坏或遗失期间所发生的急诊医疗费，可凭医院急诊医疗费收据、病历，由单位集中统一向市医疗保险经办机构申请报销，其他门诊医疗费不再报销。

7.参保人员可以使用医疗保险卡，在医疗保险查询设施上查询其个人医疗帐户的有关情况

8.在医保定点医疗机构门诊、急诊看病挂号、住院办理出入院手续时，需出示医保卡；当您在医保定点医疗机构交费结帐或到医保定点零售药店配药、买药时，需凭医疗保险卡交费结帐；当卡中的金额不足支付时，您需用现金补足，不得透支。