《医保城乡一体化的思考与探索》

医保城乡一体化的思考与探索

兴化市城乡医保一体化运行情况汇报

兴化市人力资源和社会保障局

（2013年9月13日）

各位领导：

2008年以来，我市医疗保险城乡统筹工作，在省厅和泰州市局的关心指导下，在市委、市政府的正确领导下，围绕“人人享有医疗保障”的目标，按照“管理并轨、政策接轨、服务同轨、监管合轨”的思路，不断完善政策，在提高结报标准和扩大受益面上求实效；采取有效措施，在规范管理上下功夫；调整结报流程，在优化经办服务水平上再提升，取得了明显成效。现将我市医疗保险城乡统筹工作情况汇报如下：

一、基本情况

2000年8月，2003年10月，2007年1月，我市分别建立了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度。2006年10月，市政府着眼管、办分离，医、保制衡，整合医疗保障资源、降低经办成本，将新型农村合作医疗经办、管理职能由市卫生部门划转劳动保障部门。2008年9月，在统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，出台了《兴化市城乡居民基本医疗保障实施办法》、《兴化市城乡居民基本医疗保险基金使用监督管理办法》，初步构建了城乡一体化、管理规范化、保障社会化的医疗保障新体系，形成

“医疗保险基本制度＋大病统筹＋医疗救助”的制度模式，由此拉开了城乡一体化医保的序幕。

截止2012年底，我市户籍人口157.3万人，已参加各类医疗保险人数已达148.9万人，占户籍人口总数的94.66%（另有10万人左右长期在外打工参保），其中职工医保参保16.86万人，居民医保参保6.11万人，新农合参保125.95万人，城乡居民医保参保率均为100%，基本达到全覆盖，新农合类、城镇居民类、职工医保政策补偿比分别为80.6%、84.3%、89.64%，实际补偿比分别为75.3%、79.2%、83.7%，医保基金保持了良好的运行质态。

二、医疗保障一体化的实践

1、管理整合，节约经办成本。

（1）整合经办资源。新型农村合作医疗管理职能划转人社部门后，我市对医疗保险经办管理资源进行了整合，落实了8名经办人员，并将人员及办公经费纳入年度财政预算。重新设臵了经办科室。一是在医疗结算、复核上分为城乡居民医保和职工医保两类，在基金监管上专设稽核股室，强化了初审、复核、审批、稽核的专业化水平。二是统一日常巡查。劳动监察大队和稽核股工作人员，到定点医疗机构对职工医保、居民医保和新农合住院情况实行一并检查，有效防止了违规住院现象发生。

（2）整合信息资源。实行信息管理系统同轨服务。积极完

善医疗保险信息管理系统，建立了城乡居民合一的医疗保险信息管理系统，职工医保，城乡居民医保同网络使用，大大节约了各定点医疗机构管理成本。原来因为是两种不同的医保制度，分别属于卫生部门和劳动保障部门管理，乡镇定点医疗机构均设臵了两套系统，客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费。实行城镇居民医保与新农合管理并轨后，经过管理系统升级改造，经办机构和定点医疗机构实现一套管理服务系统。仅此一项，每年仅宽带接入费用就可以节省32万元，在服务机构、人力和计算机系统配臵上更是明显精简。整合6年来节约管理成本450多万元。

（3）规范经办流程。按照社会保险基金内控制度要求，规范了内部结算流程，成立了审核、复核和稽核三位一体结算体系，明确了经办人员各负职责，严格掌控医药费票据的申报、登记、审核、审批、补偿等环节，确保资金使用公开、公正、公平。

（4）“三个目录”统筹城乡。将筹资水平接近，医保待遇接近的居民医保和新型农村合作医疗进行政策整合后，两个险种统一“三个目录”，原不同制度的药品、诊疗、服务设施目录，整合为全市统一的医疗保险目录标准库，实现城乡居民可根据缴费标准的不同，享受不同的医保待遇。

（5）城乡居民医保筹资实现城乡统筹。在医保费征收上，筹资标准是按照国家和省的规定及本地区社会经济发展水平确

定的，新农合筹资标准不低于本地区上一年度农村居民人均纯收入的3%，个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%，所筹集资金全部进入医疗保险财政专有账户，目前职工医保、城镇居民医保、新农合基金尚分为三个不同的账户，基金未统一调剂。城乡居民医保中央、省级财政补助由省财政厅拨付到我市财政局国库科，后由国库科划拨到城乡居民医保（居民医保、新农合）专有账户。居民医保和新农合，都是年缴费制度，每年第四季度筹资缴费，下年度享受医疗待遇，享受五（低）保和重残人员（指伤残级别二级以上，且家庭处于低保边缘的）的昭阳镇城区居民，凭相关证件办理参保手续，个人不需缴费，其参保费用由市财政全额负担。

2006年新农合共有101.98万人参保，参合率为89.5%，保费50元/人，个人缴费、省市财政补助分别为

10、

25、15元/人，当年收入5113.39万元，支出4600.42万元，结余512.97万元。2012年度我市城镇居民、新农合个人缴费标准分别为160元/人、70元/人，省市财政补助均为240元/人，制度整合前，参保缴费工作，人社和卫生部门都要召开全市动员大会，动员参保筹资工作，各乡镇要组织两套人马，参与两个保险的筹资工作。现在，城乡居民医疗保险统一部署、统一筹资时间，统一筹资要求，城乡居民医疗保险筹资工作由乡镇财政所、劳动保障服务所和乡镇卫生院分工协作统一征收，大大减少筹资的行政成本。

（6）推行即时结报。一是推行市内住院费用即时结报，参保患者在定点医疗机构就诊医药费用，个人只需交纳应该负担的部分，报销部分由定点医疗机构与市经办机构结算。二是积极推进异地就医联网即时结报，我市已与省内18家医院签订了城乡居民医保异地就医联网即时结报服务协议，实行计算机联网结算。泰州人民医院、泰州市中医院、扬州市武警总队医院等已经开通了实时联网结算。避免了往返报销及等待的不便，也极大地减轻了患者资金垫付的压力，受到广大参保人员的一致好评。三是优化城乡居民医保市外住院费用结报流程。将原来由经办机构负责受理、审核、结报的工作，调整为由各乡镇卫生院负责，市合管办重点对市外费用进行复核。通过调整，大大缩短了市外费用结报周期，由原来4个月左右时间，缩短到目前一个月左右时间。并且增加了医疗费用结报的透明度。

2、政策整合，提高医保待遇。

（1）整合医保政策。新型农村合作医疗管理职能划转劳动保障部门后，我们发现职工、居民、新农合三大医保政策之间无法衔接，不符合城乡统筹的发展要求和发展方向，制约了医疗保障事业的发展。我市研究出台了《实施办法》，将城镇职工医保、居民医保和新农合三项制度整合一体，并将之变为事实上的三个保障档次；放开参保条件，允许城乡居民自主选择参保；并缩短职工医保初次参保过渡期，由3年缩短为1年半，鼓励城乡居民参加高层次保障；原来一些富裕的农民由于身份所限，参加不了

二是建议建立统一规范的医保信息化管理平台，推进科学便捷管理。按照金保工程要求，统一的医保信息系统，统一数据输入，完善参保信息，并纳入数据管理。通过计算机系统将三项医疗保险参保人员信息进行比对，标注重复参保人员，避免重复参保。

三是建议建立城乡统筹的医保制度，实现医保全覆盖。在保持现有的城镇职工基本医疗保险稳定运行不变的前提下，建立一种城乡统筹的居民基本医疗保险制度，通过医保基金（居民医保

和新农合）整合，加大医保基金抗风险能力，减少重复参保现象，实现参保人群的真正全面覆盖。