《医保基金流失原因及危害》

医保基金流失原因及危害

摘要。医疗保险作为我国社会保障的重要组成部分，是解决人民群众看不起病这一现实问题的重要抓手，但是当前医保基金流失问题较为严重，本文就非法套取医疗保险基金的常见手段及危害进行分析，目的是使医保基金得到更好利用。

关键词：医疗保险；医保基金；非法套取

由于人们的逐利心理以及一定程度上的市场失灵，一些不法分子将大众的“救命钱”视为眼中的“香饽饽”，极个别的医院和个人通过非法手段，将原本用于服务大众的医疗保险基金套取出来据为己有；第三方付费的模式使人们普遍对医疗保险基金的理解产生了巨大误区，认为医疗保险基金是人人享有的，从而使医患合谋骗保有了心理和现实基础。医疗保险基金的大量流失使医疗保险基金的保障作用大幅减弱，严重制约了我国基本公共服务均等化的进程。

一、我国现行医疗保险制度概况及国际比较

全民参保，就是要让每一个人在医疗保险的兜底作用下，享受公平、合理的医疗保障，这是当前我国医疗保险发展的宗旨，具有广泛性、强制性、共济性的特征。合理的医保制度体系，所有参保人员拥有的医疗保险质量与范围并不由收入的高低和支付能力的强弱来决定，而应当按照每个人不同的需求和能力来支付。不仅如此，在此基础上还应建立健全公平合理的筹资模式、高水平的风险分担机制，从而实现基本公共服务均等化以及个人治疗费用的分散，并能有所侧重地向生活困难者给予一定的政策倾斜。在我国，城乡居民医疗保险的主要受益人是农村居民以及城镇居民，他们收入较低，医疗负担相对较重，因此，国家通过个人缴纳和财政高额补贴的方式强制要求这部分居民参加医疗保险。根据福利经济学理论，为提高这部分群体的医疗保障水平，国家采取了干预市场的方式，从而实现社会资源的重新配置，进而使资源在富人与穷困居民之间转移，增进了社会整体福利，加快了基本公共服务均等化的进程。然而就目前而言，在顶层设计方面，我国医疗保险尚未建立起规范统一的监管平台，不同地区的医疗保险管理机构缺乏统一和协调，信息互通和共享的水平较低，没有形成完整的体制机制，对医疗保险基金的监管审核能力偏弱，骗取医保基金的现象大量存在。所谓骗保，指的是单位或个人以非法占有、非法使用、非法获取利益为目的，采取虚构事实、隐瞒真相、伪造证明材料或其他手段，导致或可能导致社会保险基金损失的行为。中华人民共和国审计署2017年1月24日发布的医疗保险基金审计结果表明，部分地区和单位医疗保险基金筹集不到位；部分地区医疗保险基金支出使用不够规范；制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行；部分定点机构和个人骗取套取医疗保险基金。其中骗取和套取医疗保险基金的问题尤为突出，从全国范围来看，有923家定点医疗机构以及零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。审计数据暴露出来的问题，充分体现了在当前的制度背景之下，医疗保险基金监管还要综合施策，完善相关制度运行体系，强化监管硬约束，从源头上斩断骗保过程中医疗机构与患者之间利益的高度一致性，从而使医疗保险基金“财尽其用”，尽可能地使需要扶助的人受惠。从国际来看，大部分国家都没有建立起非常完善的医疗制度，例如，英国所实行的全民免费医疗导致公立医疗机构的效率非常低下，国家财政负担很重，医疗保险存在着逆向选择的问题；美国的商业医疗保险模式发展较快，但低收入人群受经济条件的约束而不能顺利参保；日本的社会医疗保险模式虽然取得了一定成效，但日本农村人口较少，社会医疗保险模式更容易实施。结合中国的具体国情，中国的医疗保险模式更类似于社会医疗保险模式，因而可以向德国和日本学习，发展中国的医疗保险制度。

二、非法套取医疗保险基金的常见手段及危害

[1]陈雨.论医院骗取医疗保险基金行为的定性[d].重庆：西南政法大学，2015.

[2]高洁.我国城乡基本公共服务均等化问题研究[d].长春：东北师范大学，2017.

[3]李玲.基于“新常态”下完善医保基金监管的对策和建议[j].现代经济信息，2017（15）.