《平度市城镇居民基本医疗保险政策》

平度市城镇居民基本医疗保险政策

各镇人民政府、街道办事处，开发区、华侨科技园管委，市政府有关部门，市直有关单位：

《平度市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府研究通过，现印发给你们，望认真组织实施。

二〇〇八年九月十一日

平度市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省、青岛市有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：

（一）中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；

（二）驻本市高校的全日制在校学生（以下简称大学生）；

（三）具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称重度残疾人员）；

（四）具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民（以下简称老年居民）；

（五）具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员（以下简称城镇非从业人员）。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

（一）医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户，逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式。

（二）基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助。

（三）各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接。

（四）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。

第四条市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。

财政、卫生、公安、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

各镇人民政府、街道办事处、园区管委会负责本辖区内城镇居民参加医疗保险的组织工作。

市教育行政主管部门负责做好中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童参加城镇居民基本医疗保险的组织工作。

第二章基金的筹集

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第五条城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

（一）“少年儿童”按照每人每年80元的标准筹集。其中，个人缴纳30元，财政补助50元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。

（二）“大学生”按照每人每年40元的标准筹集。其中，个人缴纳20元，财政补助20元。

（三）“重度残疾人员”按照每人每年700元的标准筹集。其中，个人缴纳100元，财政补助600元。

（四）“老年居民”按照每人每年700元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，财政补助500元。

（五）“城镇非从业人员”，女40周岁、男45周岁以下，每人每年按700元标准筹集，其中个人缴纳550元，财政补助150元；女40周岁、男45周岁及以上的，每人每年按400元标准筹集，其中个人缴纳200元，财政补助200元。

筹资标准依据城镇居民基本医疗保险费收支情况适时调整。

享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。

第六条城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：

（一）在校学生、托幼机构的在册儿童，由市教育行政主管部门负责统一组织收缴。

（二）老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地镇政府、街道办事处、园区管委会的财政所（局）负责组织收缴。

财政补助资金由市财政负担，按年度于每年9月30日前划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。

第七条各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费解缴社会保险经办机构，不得截留、挪用。

第八条城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。

新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的个人累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十条城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第三章基本医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员、非从业人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。

第十二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童的诊疗药品、诊疗项目和服务设施。具体办法按照青岛

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市劳动保障行政部门的规定执行。

第十三条老年居民、重度残疾人、非从业人员按照每人每年100元的标准建立门诊统筹金，由定点医疗机构按定点人数包干限额使用，不得包干给个人，也不得建立个人账户。参保人自主选择一家医保定点医疗机构作为本人的普通门诊定点单位，在一个医疗年度内发生的普通门诊医疗费，由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。在非本人定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，基本医疗保险门诊统筹金不予支付。

第十四条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准。三级医疗机构840元，二级医疗机构670元，一级医疗机构300元。在一个医疗年度内，第一次住院的，由个人全额负担；第二次住院减半负担；第三次以上住院不再负担。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级医疗机构支付60%，一级医疗机构支付65%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级医疗机构支付65%，一级医疗机构支付70%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。

在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为8万元。

第十五条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。

门诊大病医疗费实行限额管理，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

一个医疗年度单独设立一次起付标准，起付标准按照城镇居民基本医疗保险相应住院医疗费起付标准执行。

起付标准以上的医疗费，在个人定点医疗机构的基本医疗保险基金支付60％；在其他定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50％。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。

第十六条少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元的标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院的，由个人全额负担；第二次住院的，减半负担；第三次及以上住院的，不再负担。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。

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（平度市人民医院二级甲等）

第十七条少年儿童、大学生患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。门诊大病医疗费实行限额管理，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

一个医疗年度单独设立一次起付标准，起付标准按照城镇居民基本医疗保险相应住院医疗费起付标准执行。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

第十八条少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

第十九条享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

第二十条参保人因意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。

责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

第二十一条参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市二级以上定点医院出具转诊手续，并报市社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。

第二十二条参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第四章医疗服务管理

第二十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第二十四条老年居民、重度残疾人员、非从业人员的普通门诊医疗实行医疗机构定点和协议管理制度。定点医疗机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。

第二十五条老年居民、重度残疾人员、非从业人员基本医疗保险实行基层定点医疗机构首诊及逐级转诊制度。参保人应当选择一家定点医疗机构作为本人的定点医疗机构。参保人患病首先在本人定点医疗机构就诊，因病情需要转诊的，所在定点医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

未经定点医疗机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。

参保人可以自由变更定点医疗机构。参保人需变更定点医疗机构的，原定点医疗机构应当予以配合，不得干涉。

第五章基金的管理和监督

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第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十八条社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第二十九条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。

审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期向社会公布，接受社会监督。

第六章法律责任

第三十一条城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，依据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）的相关规定，由市劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不按规定收缴基本医疗保险费的；

（二）不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；

（三）截留、挪用基本医疗保险费的。

第三十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，依据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）的相关规定，由市劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。

（一）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

（二）将不符合转诊条件的参保患者转诊的；

（三）未及时为符合条件的参保患者办理转诊手续的；

（四）与医院恶意串通转诊的；

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第三十三条参保人骗取基本医疗保险基金的，依据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）的相关规定，由市劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条基本医疗保险定点医疗机构、社会保险经办机构、劳动保障行政部门及其工作人员的法

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律责任按照《平度市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条、五十条的规定执行。

第三十五条当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

第七章附则

第三十六条城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇标准按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动保障行政部门会同市财政部门适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

第三十七条本办法未涉及的其它事项，参照《平度市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关规定执行。

第三十八条办法自发布之日起施行，有效期至2012年12月31日。参保居民从2008年10月1日起享受基本医疗保险相关待遇。制发机关：青岛市劳动和社会保障局成文日期：2007-08-30

索引号：

00511810401020320070011编

青劳社〔2007〕92号号：

标

题：青岛市劳动和社会保障局关于加强《青岛市城镇居民医保卡》使用和管理有关问题的通知

各区劳动和社会保障局、社会保险经办机构，各有关单位：

《青岛市城镇居民医保卡》（以下简称“《居民医保卡》”）是城镇居民参加基本医疗保险的电子凭证。为规范《居民医保卡》的使用和管理，维护参保人员的合法权益，根据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）的有关规定，结合工作实际，现就《居民医保卡》使用和管理的有关问题通知如下：

一、《居民医保卡》的样式

《居民医保卡》为磁条卡，正面印有“青岛市城镇居民医保卡”字样，背面为“社保编号、姓名、性别、出生年月、发卡日期、注意事项、挂失、咨询服务电话、青岛市劳动和社会保障局制发”等字样。

二、《居民医保卡》的使用

㈠参保人可持《居民医保卡》到各区社会保险经办机构、街道劳动保障服务中心、定点社区医疗服务机构刷卡查询本人参保信息。

㈡参保人到定点医院住院或到定点社区医疗服务机构门诊治疗时，持卡确认是否享受基本医疗保险待遇。

三、《居民医保卡》的发放范围

凡参加青岛市城镇居民基本医疗保险的各类城镇居民，一人一卡。

四、《居民医保卡》的申领、发放和管理

㈠《居民医保卡》的申领

（一）申报。参保居民患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎，以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热及支气管哮喘申请门诊大病医疗的，填报《潍坊市城区城镇居民门诊大病申请表》（一式三份），携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、一张1寸彩色照片等材料，向区社会保险经办机构申报，由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社保中心。学生由所在学校统一组织向市社保中心申报，收到申

请材料后20个工作日内组织认定。对申报Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检。经认定符合条件的，发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，享受相关门诊医疗待遇。

（二）就医。本人到选定的门诊大病定点医院挂号处挂号，持《门诊大病医疗证》、本人身份证（或户口簿）、居民医保卡到医院领取本人特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），《门诊大病医疗证》暂由医院医保办保存。参保居民持病历袋到相关科室就诊，凭专用处方在划价处划价，划价完毕后到慢性病费用结算处结算（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社会保险经办机构与医院结算），到药房取药，将专用病历、专用处方及有关检查、治疗材料装入专用病历袋交回医院，同时领回《门诊大病医疗证》。