《政策聚焦：骗取医保金最高罚五倍》

政策聚焦：骗取医保金最高罚五倍

信息化监控，一年追回医保基金118万元

离休干部王某某病故后，其家属携带王某某生前半年在异地3次住院总计34万余元的费用单据到宁夏相关部门报销费用。工作人员因金额巨大且部分票据难辨真伪暂缓了费用报销。后经实地查证，34万余元医疗费用中，1次住院的18万元医疗费用属实，可在政策范围内报销；另外2次16万元医疗费用发票是假发票。

宁夏社会保险事业管理局局长孙晓军表示，目前基本医疗保险领域，违规现象比较突出。部分医疗服务机构、零售药店、参保人员以及医疗保险经办机构不能严格执行国家和自治区基本医疗保险政策规定，存在过度医疗、冒名就医、刷医保卡购物，或者相互串通，采取伪造就医证明材料等手段骗取医疗保险基金支出等行为。然而，“《社会保险法》对违反基本医疗保险规定的行为应当承担的法律责任规定得较为原则，不够细化。”孙晓军说。在孙晓军看来，传统的人工查账、现场取证等方式已经不能适应保障基本医疗保险基金安全的要求，需要采用网络监控技术对基本医疗保险服务机构的服务行为、参保人员的就医购药和医务人员费用结算情况进行实时监督。

2012年，宁夏成立医保监控中心，利用数字化手段对参保人员、协议医疗机构、协议零售药店、医师等执业人员的就医诊疗行为进行监控。在银川、石嘴山、吴忠、固原、中卫五个地级市同步组建医保监控机构。信息化监控实施一年来，宁夏查处了分解住院、不合理用药和检查等一批违反医保政策规定的行为，共追回医保基金118万元。“在监控工作开展过程中，区市两级医保监控机构不得不面对执法主体地位和职责权限不够清晰，违法违规行为查处缺乏执行规范和依据的不利境地。”孙晓军说，这是宁夏出台《监督办法》的原因。参保人员骗取医保待遇，可能被追究刑事责任宁夏的《监督办法》有不少创新。

首先，通过社会保险行政部门的委托，赋予医保监控机构行政执法权，明确其主体地位和相关主管部门的职责。其次，对“骗取”做出解释，列举了医疗机构、零售药店等骗取医保基金支出的十一种具体行为、参保人员骗取医疗保险待遇的三种具体行为，将《社会保险法》的原则性规定具体化，增强了操作性。另外，还明确了用人单位不得为参保人员出具虚假就医证明、帮助参保人员骗取医疗保险待遇的禁止性规定，将监督范围扩展至用人单位。以《社会保险法》为立法依据，《监督办法》将骗保行为及与骗取金额二倍以上五倍以下的罚款直接关联，增加了中止履行医疗保险服务协议的相关规定，细化了责任追究。宁夏医保监控中心主任吴兰介绍说，《监督办法》实施后，重复收费行为，除要求医疗机构退回医保基金外，医保监控机构还可根据违规性质、情节、金额等，提出二倍以上五倍以下的行政罚款、中止履行三个月以上六个月以下医疗服务协议的处理处罚意见，增强了处理处罚的威慑力。骗取医保待遇的行为，参保人员的医疗费用除不予报销外，还可能面临严厉的行政制裁，并且有可能被追究刑事责任。

人均定额付费是医保控费的基本方式，按规定高于定额一定比例内的医疗费用医院负担70%，高于定额一定比例以上的医疗费用全部由医院负担。但是，有部分医疗机构通过分解住院，人为提高住院次数，降低人均住院费用，规避人均定额付费的控费措施。“就分解住院行为而言，除要求医疗机构退回基金和强化自律外，还可以通过行政处罚等进行强有力的外部规范和制约。”吴兰说。吴兰告诉记者，今后宁夏还将陆续制定出台配套制度和措施，进一步细化和规范医保监控机构的行政裁量权，同时制定出台定点医疗机构医师诚信管理办法，细化医师等执业人员诊疗行为的监管和诚信考核约束。“《监督办法》实施后，违规违法行为和法律责任的明确可以为监控机构切实履行监控职责提供合法依据和执行规范，不仅利于老百姓救命钱的严格监管，更有利于维护医保基金安全。”宁夏人社厅厅长冯志强表示。《人民日报》

赛马会

http：//www.xiexiebang.com

dnwejjdj

第二篇：骗取低保金让优扶政策严重走样骗取低保金让优扶政策严重走样

5日，记者从河南省相关部门了解到，7月起，河南省五部门联合开展农村低保政策执行情况专项检查，截至目前，河南省仅沈丘县、泌阳县、舞阳县、鄢陵县、许昌县五县，就取消4.35万名不符合规定的“低保户”。低保金是如何被骗取的。又该如何堵住最低保障制度的漏洞。（人民网9月6日报道）河南省纪委农村党风室副主任祁建峰介绍说，目前全省农村低保补助的标准平均为每人每年千元左右，于是很多人便动起了歪脑筋。有不少村干部、基层干部存在办“人情保”、“关系保”的问题。甚至有人去

世多年了，还在享受低保。

河南省农村基层党风廉政建设工作联席会议办公室相关负责人说，审批环节不严谨，审批制度不健全，导致不少富裕户成了“低保户”。对申请低保人员家庭真实收入情况缺乏实地取证，给一些“人情保”、“关系保”提供了可乘之机。除了审批环节的不严谨，审批结果和低保名单不公开，或者仅仅公开一两户，导致群众无法了解实情，给相关人员冒领低保以可乘之机，真正的低保户则还蒙在鼓里。所以，低保人员名

单和领取金额必须公开，接受群众监督。

低保金也不例外地被干部当作唐僧肉，想割除就割除，“近水楼台先得月。”让人忧心忡忡。民政干部、财政干部与低保金常打交道，如果恬不知耻地打吃低保的主意，易如反掌。

近日，包头市民政局与市公安局、劳动和社会保障局、房管局针对低保家庭和低收入家庭人员的房产信息、车辆信息、工资信息等进行了数字比对，核查中发现一些低保对象拥有车辆、若干房产和工资收入。其中石拐区惊现包头市“最富”低保户，一家人竟拥有6处房产;还有的低保户家庭拥有2辆汽车，令人咋舌。

（中国新闻网6月26日）包头市石拐区东梁居委会居民吕某夫妻目前无业，一家三口从2008年开始享受低保。正是这一看似贫困的低保家庭，竟在市区拥有6处房产。其中包括3处柜台、1个店面和2套商品房，总面积超过300平方米。6处房产中有4处所有者姓名和身份证号都是吕某。其余2处分别是吕某的妻子和孩子。面对房管局出具的信息，吕某虽然辩解这些房产都不是自己的，但取消他的低保资格后并没有意见。似吕某一样的富裕户被优待吃上低保的不是少数。核查过程中，工作人员发现，石拐区在册的8200多名低保对象中有140多户、404人在市区拥有房产，比例接近5%。目前，石拐区民政局已经对这些“低保对象”实施了停保。因为社会诚信体系不健全，一些隐形就业、隐形收入问题只依靠民政部门入户调查、邻里访问、信函索证等核对方式无法准确掌握，尤其是对车辆、房产等大宗财产更是无法核实，从而使一些人钻空子，隐瞒家庭收入骗取救助待遇。包头市民政局低保科工作人员告诉记者，骗取低保金不仅只在包头市存在，其他地区都有类似现象。由于民政部门没有执法强制力，追回低保金、罚款等行政处罚措施如同虚设，处理办法只有停保。违规成本低导致了“骗保”现象屡禁不止。

低保金是国家的优惠政策，让贫困户贫困人口解决了温饱问题。但是，喜中也有忧。笔者听说，城市、农村在执行上级政策时，还存在办事不公正不公开的现象，甚至于弄虚作假，把低保政策当作是干部送人情卖关子的“土政策”，让“扶贫”这件好事抹黑了。有些干部没有深入调查，没有掌握实际情况，只听基层个别人一说，或者说上面有人打了招呼，或者说有“护官符”，就让低保指标给了某某。其实，有些吃了低保的家庭条件远比没有吃低保的好。有的原来吃低保的，后来通过努力，或者时来运转，生活条件发

生了大的变化，但低保的帽子还是照旧戴着。

让“低保”张冠李戴，错误的变成“抚优”。这肯定不是党和政府的初衷。共产党的扶贫政策是最能体现全心全意为人民服务宗旨的。所以，扶贫政策千万变样不得，千万要讲究客观合理，千万来不得人情意气，千万来不得贪污和私吞。如今，办事要阳光，许多方面做得很好，如干部提拔、优秀公示、招标公示等。如果低保、残助等送温暖政策，也来个政策上墙，详细公示，就会让这个好政策增加透明度，增强监督力度，让群众知情，取得群众的满意和支持。具体如何做。就按上级规定的“本本”做，上面有什么规定，就要严格遵照执行，不能自作主张。基层干部要钻研掌握好政策的宽严范围，深入基层调查走访，最好是“望、闻、问、切”都用上，且莫只听个别干部的一面之词。因为，农村存在着房族势力的干扰、亲戚朋友情面重、上面有人就包屁的封建陋习。上级民政部门要一一核实，可以派员调查。在扶贫政策面前应该做到“优汰贫上”。还有一个重要的一条，就是要在农村加强精神文明建设，扭转落后观念，不要以为扶贫政策是国家的，吃低保拿假残疾是光荣的，得了不白得。要教育农民朋友树立全局观念，发扬共产主义的高尚风

格，不要贪小便宜。党中央、国务院的“仁义”，托地方干部去送达，让地方干部扮演了好人。但愿地方干部要当好这一角色，识时务顾大局，来不得半点贪污挪用，来不得半点私心杂念，一定要让“优抚政策”名正言顺名副其实。

第三篇：聚焦大学生医保池州学院校园广播2010-2011学年度第二学期第1期专题节目

采制：杨喆龚亚梅

聚焦大学生医保

去年末，池州学院中文系的叶子同学听辅导员说，如果在当年有门诊和住院费用产生，可以凭相关的就医材料申请医保报销，当时的叶子对医保政策并不了解，但他还是抱着试试看看的心情将自己在当年暑假生病住院的相关凭据交给了学校医保经办部门。几个月后，他收到了大学生医保基金的补助，加上后来申请的省级调剂金，叶子同学此次就医产生的近三千元费用，他自己只承担了300多元。

无独有偶，在池州市医保中心，我们还见到了我校其他学生在上一年度的医保报销结算表。虽然每位同学就医费用有所不同，但综合后我们不难发现，这些同学的就医费用的绝大部分都得到了医保基金的补偿，相比以往的公费医疗，大学生医保的确为大学生减轻了很多负担。

其实，早在2008年，国务院就确定将大学生统一纳入城镇居民基本医疗保险的范畴。据市医保中心相关人员介绍，在池州就读的大学生每年只需支付35元的费用即可参保，而一旦学生产生了就医费用，最高可以享受到10万元的医保基金补助。那么，参保后，大学生该如何享受到医疗保险待遇呢。池州市人力资源和社会保障局医疗保险科为我们提供的材料中，对大学生医保政策进行了这样解读：大学生基本医疗保险实行住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式。学生自办理入学手续、并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇；自高校办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。大学生普通门诊医疗统筹资金实行学校包干使用办法。普通门诊医疗费用统筹资金，由市级医疗保险经办机构以当地高校当年实际参保大学生人数，从筹集资金总额中按每生每年30元的标准，于每年10月31日前拨付高校包干使用。大学生住院及门诊特大病就医的起付标准、支付比例及最高支付限额，按照池州市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。在这里需要特别指出的是，恶性疾病的补助标准另有规定。同时，参保学生发生无责任人的交通事故伤害时，其住院医疗费用纳入大学生住院及门诊特大病统筹基金报销范围。虽然大学生医保已纳入城镇非职工居民医保范畴，但相比城镇非职工居民，大学生医保仍然有其特殊和政策倾向性。大学生基本医疗保险基金，分为住院及门诊特大病医疗统筹基金和普通门诊医疗补助资金两部分，与高校所在地的城镇居民医保基金实行分块运作，单独建帐、单独核算、封闭运行。其他城镇非职工居民医保的最高支付限额为6万元，而大学生医保则最高可以享受10万元的补助。

2010年，我校信息系的小林同学患流感住院治疗，共花去了1600多元，享受医保报销后个人仍然需要支付930元。在学生处的建议下，他向学院递交使用省级调剂金的申请，经过相关的审批程序后，他最终拿到了省财政厅大学生医保省级调剂金拨付的800元补助，小林同学个人为这次住院仅仅花费了100多元。

在这里，有必要和同学们强调一下大学生医保中省级调剂金的概念。大学生医疗保险调剂金，从各统筹地区大学生医疗保险住院及门诊特大病统筹基金年度结余中提取，实行省级统一管理，主要用于支付超过当地城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的费用、疑难或重大疾病医疗费用和对家庭经济困难学生的个人负担医疗费用补助，以及各统筹地区大学生基本医疗保险住院及门诊特大病统筹基金超支部分的补助。2010年10月1日，省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省教育厅联合发文，对大学生基本医疗保险省级调剂金申报审核有关工作办法进行了规定，参加大学生基本医疗保险并符合条件的大学生，其发生的基本医疗费用按照当地规定由统筹基金支付后的相关医疗费用，由其本人向所在高校提出使用省级调剂金申请，并提供相关材料。学校在对相关相关学生信息进行公示无异后再逐级上报，经过一系列的审批程序，最后由省财政厅统一拨付。池州学院校园广播2010-2011学年度第二学期第1期专题节目

采制：杨喆龚亚梅

池州学院作为池州市唯一一所省属本科高校，毫无疑问成为了池州大学生医保的绝对主体，有关数据显示，我院目前共有参保学生11877人，基本做到了人人参保、应保尽保。而在调查中我们发现，大学生医保时下却遭遇了政策利好而学生不知情的尴尬，这一方面是由于政策的宣传力度仍有待于进一步加强。另一方面，学生自我意识的缺乏也是大学生医保难以落实到位的主要原因。有不少学生由于尚未拿到医保卡，甚至不知道自己已经参加了医疗保险。而即便知道自己参加了医保，也很少有学生知道什么样的就医行为可以享受到补助，以及如何去申请补助。（出学生录音：不清楚医保政策……）综合我们的调查，在这里我们有必要提醒同学们，只要是符合相关政策，假期或是在探亲、旅游期间异地就医所产生的费用，以及门诊转诊后的医疗费用都是可以得到报销的。市医保中心借助我们的节目要特别提醒各位同学，异地住院和门诊转诊时，请务必于三日内和池州市医保中心联系，以便及时登记和确认有关信息，为日后的医保报销减少麻烦。在这里，请大家务必记住市医保中心的联系电话：0566-2042415.在采访中我们发现，多数学生对于医保政策的了解仅限于辅导员的简单介绍，对于相关的宣传材料和院学生处的网站，同学们大都表示很少留心。我们校园广播的记者在市医保中心见到了一份池州学院写给市医保中心的申请报告，原来，我院的19名学生，在2009-2010学年生病住院，但由于对医保政策的不了解，未能及时在规定的一个月内到医保经办部门办理相关手续，以致于错过了医保报销办理时间，按照规定，这样的情况是无法享受到医保基金补助的，可考虑到学生的实际困难，学院还是向市医保中心提出了特别申请。市医保中心大学生医保工作经办人周正旺告诉我们，因为每年度大学生医保基金账户都会进行结算，如果学生一旦错过了办理时期，再想享受补助，便意味着医保中心要提前调用下一年度的医保基金，这19名同学的医保补助最终能否拿到还要有待于市医保中心最后的特别批准。

由于信息不畅折减大学生医保效果的现象并非我校独有，上网搜索后我们发现，全国各地的高校在推进大学生医保工作时普遍遇到了这样的尴尬。今年1月10日出版的《中国青年报》署名刊登了江西财经大学校报记者采写的调查性报道《在校看病可报销多数学生不知道》全文。文中指出，目前高校学生对医保政策的不了解是大学生医保遇冷的直接原因。一边是学校的多方宣传，而另一边是大学生的“视而不见”。如何让这样一项惠民政策真正落到实处，让广大学生了解政策、熟悉政策、用好政策，我们专门采访了学院政法管理系法律专业教师、池州学院大学生法学会法律顾问黄建华老师（出录音）

我们从院学生处获悉，10级新生的医保卡证已经于近期下发到各系部，不久同学们就可以拿到属于自己的医保ic卡，实现持卡就医。下一步，学校将在一如既往地宣传大学生医保政策的基础上，邀请市医保中心的工作人员来我院进行专题讲座，进一步宣传相关的政策，真正把国家对于大学生医疗保障问题的关心和重视落实到实处。在节目的最后，校园广播也是呼吁各位同学能多了解医保政策及相关信息，获得自身的正当权益。院学生处也将协助学校向广大学生及时准确地传达医保信息，以保证沟通顺畅。

第四篇：医保政策政策

一、医保住院费用报销：

1、住院起付线：

职工、居民起付线600元，少儿起付300元

2、报销比例：

在职职工=（总费用-600-自费费用）*88%

退休职工=（总费用-600-自费费用）*90%

居民报销=（总费用-600-自费费用）*60%

少儿报销=（总费用-300-自费费用）*60%

3、大病统筹基金报销：

符合宝鸡市城镇职工、居民基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金年最高支付限额为：职工13万，居民3万，职工最高支付限额13万元以上30万元以下，居民最高支付限额3万元以上13万元以下由大病互助基金按90%报销。

二、医保药品报销比例：

1、医保药品大类分为甲、乙、丙三大类。

甲类药品按统筹比例报销

乙类药品先自付15%，剩余的再按统筹比例报销

丙类药品全部为自费药品，不纳入医保统筹报销

2、医保项目

高新技术检查，按分段报销比例纳入统筹基金支付范围。

单次费用200元（含200元）以内的直接纳入医保基金支付范围；

200元以上至1000元（含1000元）的个人负担10%

1000元以上部分个人负担20%

特殊材料

国产的特殊材料费用超过2000元至10000元（含10000元）的个

人负担20%

进口或合资的特殊材料费用2000元以上的部分个人负担50%后，

剩余费用纳入基本医疗保险基金支付。

三、离休干部：

1、离休干部续住院天数：

离休干部住院超过15天后，必须持离休干部住院审批单去市医保

处换取新的审批单，方可继续住院治疗。

离休干部门诊检查，超过100元的，必须在发票和处方上加盖医

保科离休干部审核章。

四、女工生育：

五、院外检查：

在科室领取一份大型院外检查申请单，然后由主管院长、医教科

科长、医保科科长签字并由医保科盖章。

市区内的可以直接做检查，市区外的必须由市医保处审批。

定点医院。协和医院和同济医院及私营医院不属于城镇居民医保定点医院

大学生医保办电话：02789663897

大学生医保办