《溪郭一小平安建设调查问卷》

溪郭一小平安建设调查问卷

您好，感谢您参与平安建设问卷调查工作。

s1、请问您的年龄。（若不满16周岁或大于70周岁，则问：请问您有16周岁以上或70周岁以下的家庭成员在家吗。若回答没有，则终止访问。若有，则继续访问符合条件的其他家庭成员。）

1.16-25岁

2.26-30岁

3.31-40岁

4.41-50岁

5.51-60岁

6.61-70岁

s2、请问您目前在工作吗。（部门抽查时使用，如果回答否，则终止访问。）

1.是

2.否

主体问卷

q1、请问，您知道您所在地在开展平安家庭、平安乡镇、平安县（市、区）、平安护航g20等平安创建活动吗。下面共有2个选项：

1.知道

2.不知道

q2、您或您的家人是否参与了诸如平安巡逻、矛盾纠纷调解、制止违法行为或者报警、平安志愿服务、平安宣传（包括宣传资料的制作、发放、张贴，相关文艺节目组织、编排、演出等）等平安建设活动。下面共有2个选项：

1.参加过

2.没有参加

q3、您觉得本地的社会治安状况如何。下面共有4个选项：

1.安全

2.基本安全

3.不太安全

4.不安全

q4、您觉得本地的生产安全状况（包括交通事故、火灾）如何。下面共有4个选项：

1.安全

被调查对象的联系方式：

调查时间：检查地点：

检查人员：