《精准扶贫贵州省贫困户申请书》

精准扶贫贵州省贫困户申请书

三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县乡（镇）村组

访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别年龄民族身份证号访谈日期：年月日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况1.您家属于。□扶贫户□保障户2.您家有几口人。

□1人□2人□3人□4人□5人及以上3.您家有几个劳动力（16—60岁）。

□无□1人□2人□3人□4人及以上4.家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上（2）小学：□1人□2人及以上（3）初中：□1人□2人及以上（4）高中：□1人□2人及以上（5）中职以上：□1人□2人及以上5.您家有没有常年病人或残疾人。□无□1人□2人□3人及以上如有，主要是以下哪种病。（单选）：

□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全

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□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病a□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症

6.您家里有几个孩子读书。

□无□1人□2人□3人□4人及以上7.是否系留守儿童或空巢老人。□有留守儿童□有空巢老人□不属于8.您家有几人在外打工。

□无□1人□2人□3人□4人及以上

（二）家庭收支基本情况

9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）。（1）有耕地亩，其中田亩，土亩（2）有林地亩

10.您家每年总收入大约多少（毛收入）。

□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上11.您家收入来源有哪些。（可多选）

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（1）产业发展

□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）

□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）（2）务工

□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点：）（3）务工类型

□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）

□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他

□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）□其他（请注明：）12.您家每年总支出大约多少。

□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上13.您家支出主要用于哪些方面。（可多选）□生活□生产□教育□看病□其他14.您家的口粮是怎么解决的。

□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮公斤）

15.您家有多少欠债。

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四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”，网址：http：//58.42.247.146：8004）。

注：本表填写后请及时交同级扶贫部门建立台账（联系电话：3）

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