《慢病考核信息采集表1研究》

慢病考核信息采集表1研究

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表

样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）1938-.0.181945-06-061948-11-231935-08-101941-07-151943-12-251946-09-28身高（米）建档时基线信息建档日期收缩压舒张压（年-月-日）（mmhg）（mmhg）2012-07-122010-10-272010-10-022011-03-152011-03-152010-10-012010-10-091201641801801601201508610010010010080100体重（公斤）57679045506965日吸烟（支）00001000日饮酒（两）0000000运动（次/周）0000000运动（分/次）0000000摄盐情况7666666服药情况不服药规律间断规律规律规律规律邢琴许秀淑徐秀婷张凤梅王献丰王万章王凤明女女女女男男男1.511.551.581.501.661.641.70王志花赵金芝王月梅女1947-12-22女1957-01-03女1943-05-031.581.601.622011-03-162011-12-042012-07-1718814016010010890507050000000000000667规律规律间断

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）

样本患者姓名或编号随访日期（年-月-日）2013-11-162013-11-162013-11-162013-11-162013-11-162013-11-162013-11-162013-11-162013-11-162013-11-16收缩压（mmhg）124134138136106116118舒张压（mmhg）78848886707282体重（公斤）57659644537163年终一次随访时信息日吸烟（支）00001000日饮酒（两）0000000运动（次/周）0000700运动（分/次）00003000摄盐情况服药情况是否按时随访邢琴许秀淑徐秀婷张凤梅王献丰王万章王凤明7666666不服药规律规律规律规律不服规律规律规律规律是是是是是是是是是是王志花赵金芝王月梅134114136867486506652000

000000000667

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集

表

样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期收缩压舒张压（年-月-日）（mmhg）（mmhg）2010-10-152010-10-272010-11-102011-12-042012-06-292012-07-042011-03-051401301641301561501101008286901029680空腹血糖（mmol/l）体重（公斤）67647772567275日吸烟（支）日饮酒（两）0000000运动（次/周）0070700运动（分/次）006003000摄盐情况服药情况侯改友王金太郭银梅胡宝平武秀梅吴玉莲王小刚女男女女女女男1941-06-181946-08-061948-11-241970-08-161952-05-011946-11-271976-09-201.631.581.541.561.481.621.6711.410.17.36.56.95.55.600000006877868间断规律规律规律间断规律规律韩贵芝王三子张月桂女1949-08-15女1958-08-01女1964-03-101.541.601.552012-09-212010-10-082012-07-01122140907890609.76.85.6636967000000000000678规律规律规律

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）

样本患者姓名或编号随访日期（年-月-日）收缩压（mmhg）12412012811611012610舒张压（mmhg）78788074788468空腹血糖（mmol/l）6.86.86.36.77.06.76.2年终一次随访时信息体重（公斤）62617570557073日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况是否按时随访侯改友王金太郭银梅胡宝平武秀梅吴玉莲王小刚2013-10-162013-10-162013-11-202013-11-092013-11-042013-11-122013-11-030000000000000000700500060003006877868规律规律规律规律规律规律规律规律是是是是是是是是韩贵芝2013-11-07124766.96300006王三子2013-11-05124844.865005307间断是张月桂2013-10-31104688.968005308规律是

填表说明：

1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。

2.第一栏“患者样本姓名或编号”统一填姓名。

3.每乡抽取3个村，每个村分别抽取10份高血压，10份糖尿病档案，随访表填当年最后一次随访信息。各乡镇卫生院请于2013年1月24日下班前上报涞源县疾控中心公共邮箱lycdcgy@163.com4.所需抽取档案总数为：高血压=3村*10份=30份糖尿病=3村*10份=30份共计60份档案

5.此次考评是市疾控对各县区统一考评，请各乡镇卫生院务必引起重视，按时上报。

样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）1976-05-051939-08-081954-09-141935-04-151954-12-091955-09-201940-03-13身高（米）建档时基线信息建档日期收缩压舒张压（年-月-日）（mmhg）（mmhg）2011-11-302010-10-142011-04-30211-05-022010-10-082011-12-122010-10-09170140142180130150180110106100809011090体重（公斤）72676360767859日吸烟（支）10000400日饮酒（两）4000200运动（次/周）0700000运动（分/次）03000000摄盐情况8676666服药情况不服药规律规律不服药不服药不服药规律乔明为王月董和平王淑梅杨满称于谦高玉梅男男女女男男女1.751.661.531.621.661.641.61张爱叶乔英刁凤婷女1950-01-11男1940-07-16女19505-161.531.741.592011-04-302010-10-212010-10-191401701308010080526867000000000000666不服药间断不服药

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）三甲村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）

样本患者姓名或编号随访日期（年-月-日）2013-11-292013-11-292013-11-292013-11-022013-11-152013-11-282013-11-20收缩压（mmhg）126-132126120120130130舒张压（mmhg）80768680809080体重（公斤）72666760717359年终一次随访时信息日吸烟（支）100002000日饮酒（两）4000200055运动（次/周）0000运动（分/次）000003030摄盐情况服药情况是否按时随访乔明为王月董和平王淑梅杨满称于谦高玉梅8676666规律规律规律规律规律规律规律是是是是是是是张爱叶乔英刁凤婷2013-11-262013-11-262013-11-251301301308090805268640000000500300666规律规律规律是是是