《开展医保基金支付专项检查行动的实施方案》

开展医保基金支付专项检查行动的实施方案

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各定点医疗机构（药店）：

按照劳动社会保障部办公厅《关于加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查的通知》要求以及《浙江省加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查工作方案》精神，结合我县医保运作实际情况，就开展医疗保险基金支付专项检查，提出如下实施方案。

一、组织实施

社保中心负责专项检查的组织实施。时间自2006年7月5日至9月15日止，组成人员为卫生、物价、药监、医保办等相关人员等。组织对全县六家定点医疗机构进行检查。检查的重点是对由统筹基金支付的住院和门诊特殊病种进行检查，并重点查处今年以来定点医疗机构“挂床或冒名住院”、“伪造医疗文书”、“乱收费”等恶意骗取医保基金的行为。根据我县实际情况，半年考核与专项检查工作一并实施。

二、检查依据

1.《关于加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查的通知》；

2.《浙江省加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查工作方案》；

3.《泰顺县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》；

4.《泰顺县城镇（更多精彩文章来自“秘书不求人”）职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量保证金兑付标准》（即规范化管理考核标准）；

三、重点查处内容

1.拒收本院有能力医治的参保人住院。

2.非参保人冒用参保人医保卡住院。

3.收治不符合住院标准的参保人入院治疗。

4.要求或允许不符合出院标准的参保人出院，15日内再次入院，分解定额，套取医保基金。

5.要求或允许住院参保人外购药品，套取定额。

6.医保结算系统收费价格高于his系统价格。

5.在一个医疗年度内发现两例以上（含两例）分解住院或连续两个医疗年度内都有分解住院情况发生的定点医疗机构将取消当年信用等级a级的评比资格，并对其进行通报，情节严重的将拒绝与其续签协议。

六、加强领导

成立以劳动保障主管部门负责、医疗保险经办机构牵头、各有关处室参与的专项检查领导小组。组长由县人事劳动社会保障局副局长、中心主任担任，副组长由局党组成员、中心副主任担任，小组成员有等同志。领导小组定期召开会议，了解检查工作进度、掌握情况、指导检查活动顺利开展。