《医疗保险制度改革情况汇报──积极扩面强化管理扎实推进医疗保险制度改革》

医疗保险制度改革情况汇报──积极扩面强化管理扎实推进医疗保险制度改革

积极扩面强化管理

扎实推进医疗保险制度改革

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（去年月）

辽阳市从某年月份启动实施基本医疗保险制度改革；面对起步晚、扩面任务重、管理基础薄弱的压力；我们牢固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，始终坚持扩面与管理两手抓；经过三年来的艰苦探索和不懈努力，已经建立起比较完备的医疗保险政策体系、以人为本的管理服务体系和多层次的保障体系，我市医疗保险走向了规范发展，平稳运行，医、患、保三方基本满意的良性循环轨道，实现了高点起步、跨越发展。

一、我市医保改革的基本情况和主要特点

截止到去年月，全地区参保人数已达人，覆盖面；基金累计征缴万元，累计支出万元，节余率；参保人住院（特殊病种门诊医疗）个人负担比例从启动之初的降为此确定定点医疗机构家，定点零售药店家，形成了布局合理、功能齐全的就医、购药服务体系；以《辽阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》等个政府文件为主体，一系列扩面、就医、管理、结算文件相配套的政策体系基本形成；在实施基本医疗保险基础上，建立了超限额补充医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保险和离休人员医疗保障制度，全市多层次医疗保障体系已经形成。

我市医疗保险制度改革有四个突出特点

一是扩面进展快，中直大企业全部参加医疗保险。去年的总参保人数比启动之初净增倍，辽化、庆化、十九局和弓长岭矿等四大企业计万名职工全部参加基本医疗保险，二是灵活就业人员参保持续形成热潮，灵活就业人员医保已成为全市医疗保险重要增长点。到去年月，灵活就业人员参保已达人，共收缴灵活就业人员医疗保险费万元，支出万元，基金当期节余率此比单位参保的基金节余率高近个百分点。灵活就业人员医保工作保证了并轨失业人员及时接续医疗保险关系；为维护社会稳定和促进医疗保险自身发展起到了重要的作用。三是两个定点管理力度大，基本杜绝了定点医疗机构分解住院、串换药品、串换病种和乱收费等严重违规和定点零售药店串换药品、保健品的违规问题。启动实施医保改革以来；我市始终将对两个定点的监督管理工作作为医疗保险工作的一项重要内容来抓；三年来，共查处违规定点医院家（次），扣除保证金万元，其中一次扣除保证金五万元以上的有两家（市第二医院和辽化医院）；查处违规定点药店家（次），取消定点资格一家；暂停三个月医保服务资格八家；扣除保证金万元。四是医疗保险计算机网络建设起点高，实现了网上实时监控和参保人就医购药“一卡通”。即参保人可以持卡到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药，进一步促进了医药市场资源的优化和整合，达到了方便快捷和质优价廉的目的。

二、主要做法

⒉加强对定点医疗机构和药店监督管理，规范服务行为。一是严格定点资格审查，建立定点医疗机构和定点零售药店主要岗位负责人医疗保险从业资格准入制度；二是引入竞争机制；将家民营医疗机构纳入医保范围，有效地牵制了大医院医疗费恶性增长的势头，三级医院部分肿瘤手术平均降幅元；三是对足点医疗机构实施高质量年终考核，对考核结果在分以下家单位通过新闻媒体予以暴光，并将扣留的保证金作为奖励基金；建立起有奖有罚、鼓励先进、鞭策后进的激励机制；四是突出加强对定点零售药店管理，在全省率先建立定点零售药店考核制度，对销售日常生活用品、营养保健品等严重违规行为实行一票否决。同时；在全省创造性地建立了医保药品付货票制度，从根本上杜绝了串换药品行为。严格监管进一步规范了定点医院和药店的服务行为，使参保人满意率从启动之初的提高到以上。

⒊加强基金管理，确保基金安全。一是强化基金征缴，认真开展缴费稽核，提高收缴率。市医保中心成立稽核小组；按照《社会保险费征缴暂行条例人加强对参保单位职工人数、工资总额和财务状况的稽核，稽核参保单位人稽核面超过参保单位总数地纠正瞒报、漏报和骗取医疗保险基分行为起，追回损失万元。每年征缴率均达到以上。二是加强基金使用管理。制定科学合理的结算办法，实行“总量控制、定额管理、超支分担、节余奖励”的办法为主，同时将各个医院的市级以上重点专科作为单病种结算品种；如市中心医院的肿瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的妇产科疾病等，用结算杠杆调整医疗服务行为，鼓励医院走科技兴医之路。按照年终决算，对三家超出总量控制指标的单位，累计减少拨付医疗费万元。

我市两年来的医疗保险改革取得了一定成绩，但是同国内先进城市相比，还有相当大差距，我们将进一步解放思想，树立超常规跨越式发展的理念，争取在今后工作中再创佳绩，开创辽阳医保工作新局面。