《信息学心得》

信息学心得

病案信息學

第一章

当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历

当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。

记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。病案信息学时一个实用性的边缘学科。

病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。病案信息管理工作的基本范畴：p2~5

（一）收集

（二）整理

（三）加工

（四）保管

（五）质量控制

（六）服务

病案信息的作用：p5~7①医疗作用②临床研究与临床流行病学研究作用③教学作用④医院管理作用⑤医疗付款作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦历史作用

病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。

第二章

病案科属于医技科室

根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：

1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称

病案管理专业技术工人。分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。二级以上医疗单位应当设立病案委员会。

p25病案委员会的组织p26病案委员会的职责

第三章

病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。病人姓名索引的内容：

①病人的姓名②病人的联系地址③病案号④病人的身份证号⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥国籍、民族、籍贯、职业

p28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。

汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区的医院手工编排姓名索引。

病案编号系统：p32①系列编号②单一编号③系列单一编号病案供应的种类：p43病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单

⑥医学影像检查资料

住院病案保存期不得少于30年。

病案库房的防护措施，应把防火放在首要。

第四章

挂号处应当属于病案科下属的一个部门。

挂号处的基本任务：

1.收集病人的基本信息，建立病人在医院的id索引2.为就医病人或委托人分诊挂号3.向病案科提供病人挂号就诊信息挂号室与其他科室的关系p67~68挂号人员应具备的条件：（1）文化知识（2）专业知识

（3）计算机基础知识（4）医学基础问题

挂号处的设置：按空间位置设置：

a）集中设置挂号：优点：符合传统习惯，病人进入门诊大厅就可以挂号，为病人挂多科号提供方便，可

以在一处完成，缺点。挂号集中在一处，人多时拥挤。

b）分散设置挂号：优点：能够分流病人，减缓集中设置挂号的拥挤，而且分诊准确。缺点：不方便挂多科号。出诊医师分类如下：

1.普通门诊2.专科门诊3.专家门诊

4.门诊疑难病综合会诊中心

第五章

住院病人信息采集工作常用表格：p82~85

⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书

⑨手术及麻醉记录单（10）病理报告单（11）出院记录

住院病人信息采集操作流程：p87~881.门、急诊对病人初诊信息的采集阶段

2.住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段3.临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段

4.病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定p88登记的形式：

卡片式登记：一般适用于一号集中制管理的病案

书本式登记：适用于按病案号次序连贯登记的两号集中制或两号分开制住院病案的形成：

1.建立住院病案并分派病案号

2.病房医师、护士的诊疗和护理记录

3.病人的最后诊断、治疗过程和出院记录4.病人住院期间的所有资料返回病案科5.病案的整理和装订病案的排列方式：p96~97一体化病案

资料来源定向病案问题定向病案问题定向病案的组成部分：

（1）数据库（2）问题目录（3）最初的计划（4）病程记录（5）出院摘要

问题定向病案的应用范围。在较大且繁忙的医院不大适宜，主要在一些小医院、诊所或初级卫生保健中心比较广泛地被使用。

病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序相反出院病案一般可分为5个部分：p1001.病案首页2.医疗部分3.检验记录4.护理记录5.各种证明文件

出院病案的一般排列顺序：

1.住院病案首页2.病历，

3.病程记录4.治疗图表5.治疗计划6.x线检查报告7.各种化验报告

8.9.10.11.12.13.病理检查报告特别护理记录体温脉搏图表医嘱表新生儿病历

入院证、手术同意书、领尸单等

病案的基本内容：

发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

病人有权复印和复制客观性病案资料，主观性病案资料室不能複印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。

主观性病案资料在医疗事故技术鉴定中，对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。