《市合作医疗保险工作的意见》

市合作医疗保险工作的意见

为进一步完善和发展合作医疗保险制度，提高城乡居民的医疗保障水平，按照《苏州市农村合作医疗管理办法》的要求，结合20*年我市合作医疗保险工作开展情况，现就20*年全市合作医疗保险工作提出如下意见：

一、目标任务

根据*市合作医疗保险工作的发展水平，本着稳中求进、量力而行的原则，逐步提高合作医疗保险基金总额，适当调高补偿比例，扩大受益面，完善特困人群医疗救助办法，提高合作医疗保险水平，进一步减少城乡居民因病致贫、因病返贫现象的发生。全市合作医疗保险镇（开发区）覆盖率达100%，行政村覆盖率达100%，合作医疗保险参保农村村民占应参保人数的95%以上。未参加城镇职工医疗保险的城镇居民以镇（开发区）为单位参保率达到50%以上，全市合作医疗保险基金到帐率达95%以上。

二、参保对象

除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有本市在籍村（居）民（含在校学生）；在本市居住满2年的由本人提出申请并经镇（开发区）合管所、市合管办批准的新*居民。

三、基金来源及筹集

合作医疗保险基金由个人和市、镇两级财政三方共同负担。同时，鼓励社会、个人和相关部门对合作医疗保险的捐助。

（一）基金来源

20*年全市合作医疗保险基金标准统一为每人130元，其中本市行政区域内的参加者，原则上以户为单位缴纳，每人40元，特困人群（低保户、五保户）个人缴纳部分由市特困人群医疗救助基金补助；镇（开发区）财政补助每人45元；市财政补助每人45元。在本市居住满2年的新*居民，本人申请并经镇（开发区）合管所、市合管办核实批准后也可参加，但应按照各级财政人均补助标准与居民个人缴费标准两项合计数缴纳合作医疗基金。

（二）基金组成

1、合作医疗保险基金由市级保险基金和镇级保险基金两部分组成，其中镇（开发区）级合作医疗保险基金以镇（开发区）为单位统筹，实行属地管理，人均标准85元/年（家庭医疗帐户30元；大病统筹基金55元）；市级合作医疗保险基金以市为单位统筹，由市财政按全市参保人数人均45元标准划拨（大病统筹基金35元、特困人群医疗救助5元、老年人健康服务费按参保人数5元安排），开发区独立财政，市财政补助人均45元由开发区财政自行解决。

2、城镇参合人员保险基金按实际参保人数单独建帐，单独核算，按新型合作医疗保险政策补偿，出险部分由市、镇两级财政在年终各承担50%。

（三）基金筹资方法

1、个人基金的筹集。由各镇（开发区）政府组织，村（居）民委员会负责，参保者原则上以户为单位按规定标准在20*年1月31日前缴纳个人基金，坚持先缴款后享受的原则，不得病后补交。所有筹集的资金转入镇（开发区）合作医疗保险基金财政专户（城镇居民参保基金独立设帐）。

2、镇（开发区）财政补助基金的筹集。由镇财政年初纳入预算，及时划拨镇合作医疗保险基金财政专户。

3、市财政补助基金的筹集。由市财政年初纳入预算，及时划拨市合作医疗保险基金财政专户。

4、市特困人群医疗救助基金20*年提取标准为全市实际参保人数人均5元。

5、镇级合作医疗保险基金由各镇（开发区）政府组织、村（居）民委员会负责筹措。

三、基金的运作使用

（一）建立合作医疗保险家庭医疗帐户

凡参加合作医疗保险者（含新*居民批准参保人），按规定标准和时间缴纳个人基金，均以户为单位设立家庭医疗帐户。家庭医疗帐户的基金标准为每人30元/年。家庭医疗帐户的资金为家庭所有，用于参加者门诊药品费用的补偿支出。合作医疗保险期满，由合管所管理人员根据参加人员门诊药品费用发票，以户为单位结算余额，并将余额转入下一年度，但不能充下年度合作医疗保险个人基金。

（二）建立合作医疗老年健康服务卡

凡参加合作医疗保险老年人（男60岁，女55岁）按人均10元标准建立老年健康服务卡，用于对参保者预防保健服务的支出，服务内容包括：建立健康档案、慢病调查管理、健康教育等，由各镇社区卫生服务中心对照服务内容具体操作，年末市合管办与各镇（开发区）对老年健康服务卡的实施情况进行考核后下拨健康服务经费。

（三）大病统筹合作医疗基金补偿结报方式

1、参加对象、保险期限：

凡按规定标准和时间缴纳个人基金并取得了新型合作医疗保险家庭医疗帐户者，在保险期限内（20*年1月1日—20*年12月31日），按有关规定享受基金补偿。基金补偿实行市、镇两级结报，一年结报四次，按季度结报。两级基金的结报在当年12月31日前完成。

中途参保者。如新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（以户口迁入后）要求参加新型合作医疗保险者，原则上在一个月之内由自己申请并经镇合管所同意批准后方可参加，并及时缴纳个人基金。

2、基金补偿结报项目：

本市定点医疗单位和经同意转诊的市外二级以上医疗单位住院期间发生的以下费用，可以实施基金补偿结报。

（1）药品费（药品品种参照城镇职工基本医疗保险规定）；

（2）手术费（每年限2000元）；

（3）手术材料费（每年限6000元）；

（4）治疗费（每年限5000元）；

（5）一般检查费（三大常规、生化全套、摄片、x透视、心电图、脑电图、普通b超等，每年限1000元）；

（6）特殊检查费（每年限1000元）；

（7）基本住院费（每天限20元）；

（8）输血费（每年限1000元）；

（二）加强管理，规范操作。合作医疗保险基金是居民自愿缴纳，集体扶持，政府资助的民办公助社会公益性资金，各镇政府要严格按照上级的文件精神，遵循以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则。实行专款专用。合作医疗保险工作必须规范操作，秉公办事，切实加强管理和有效监督，不断提高居民医疗保险水平。要进一步加强对定点医疗机构的监管，定期抽查分析医疗质量和医药费用情况，公开接受社会评议，对定点医疗机构在合作医疗工作中的违规行为要严肃处理并及时整改，同时镇级合作医疗保险基金筹集标准，补偿和比例要严格按照规定要求进行筹集和兑付。

（三）积极探索新的机制。各镇要加快镇、村卫生服务机构一体化管理进程，积极开展社区和家庭医疗预防保健服务，扩大群众受益面，提高合作医疗保险信誉度。镇合管所要不断加强自身建设，建立健全规章制度，转变工作作风，进一步改善服务态度，努力提高服务水平。市合管办要及时了解有关合作医疗保险方面的最新动态，加强调查研究和考核工作，发现新情况，解决新问题，特别是积极探索合作医疗保险新机制，制定与我市经济和社会发展水平相适应的筹资数额和补助比例的运行模式，进一步推动我市合作医疗保险工作再上一个新台阶。

本意见由市卫生局负责解释。