《医疗保险管理制度[推荐]》

医疗保险管理制度[推荐]

医疗保险管理制度

一、医院医疗保险管理制度

（一）机构管理

1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5、出院带药严格按规定执行。

（三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，1避免一人多号或一号多人的情况发生。

2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

4、医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（四）药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江苏省集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（五）财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按南通市、海安县医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（六）信息管理制度

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2、在副院长的领导下，认真遵守与海安县医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

4（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：

凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。