《审计资料交接保管退回制度和取证汇报办法》

审计资料交接保管退回制度和取证汇报办法

漳州市第三医院

转科、转诊病情病历资料交接制度

一、转科病情病历资料交接制度

1、当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。

2、转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。

3、转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，开出转科医嘱。并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。

4、转科时药物处理

病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所

带入的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。转科病历要求

1、病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。

2、病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。

4、根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。

5、未经科主任同意，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。

漳州市第三医院医教部2013年05月07日