《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

发布日期：2008-10-09

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深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

（2008年8月13日深劳社规〔2008〕22号）

第一条为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。

第二条本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。

第四条医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。

企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。

第五条医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；

（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。

第六条市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。

第七条市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。

医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。

市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。

第八条医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；

（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。

本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。

《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

第九条市社会保险机构按以下程序审核：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；

（三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

第十条市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。

市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

第十一条定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。

市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。

第十二条市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：

（一）服务项目、科室及其他服务内容；

（二）服务质量要求及监督办法；

（三）医疗费用结算办法和偿付标准；

（四）违约责任；

（五）协议变更、解除的条件和程序；

第二十一条市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

第二十二条本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》（深社保发〔2003〕83号）自本办法实施之日起废止。