医保局城镇职工基本医疗保险制度

根据市医保局沪医保[**]**号《**市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》的有关精神,现制定操作细则如下:

一、关于综合减负的范围

参保人员享受**市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用,包括个体从业、自由职业人员中按14%比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用,纳入综合减负的范围。

二、关于职工年收入的确定及审核

(一)职工年收入的确定

综合减负所涉及的职工年收入,原则上按上一年度(自然年度)的年收入计算,即本医保年度(当年4月1日至次年3月31日)的综合减负所依据的上一年度年收入,为上一自然年度(1月1日至12月31日)的年收入,下列情况可区别处理:

1、上一年度不是按月有收入的,可按照上一年度月平均收入标准,折算成年收入

2、在本年度中途参保(包括新参保或恢复参保),没有上一年度收入的,可按照当年月平均收入标准,折算成年收入

3、在本年度中途新纳入城保的退休人员,没有上一年度收入的,可参照当年月平均养老金标准,折算成年收入

4、当年年收入比上年下降的,可根据本人意愿,选择按当年月平均收入标准,折算成年收入

上述年收入确定后,原则上在一个医保年度内不再进行变更。

(二)职工年收入的证明和审核

区县医保事务中心应对参保人员提交的《**市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》(以下简称《申请表》)进行审核。其中,关于个人收入项,应当由有关单位(部门)予以核证并盖章证明。

1、在职职工申请综合减负时,当前有工作单位的,应由其工作单位在申请表的相关栏目中加盖印章(包括公章、劳动人事章、工会章等,下同)予以证明;当前无工作单位的(包括尚未重新工作的协保、参加城保的个体从业及自由职业、曾经有工作单位但当前失业等人员),可由其户籍所在地或居住所在地的街道办事处(乡镇政府)指定的职能部门在申请表的相关栏目中加盖印章。对于填报的个人收入显失合理(如明显为非年收入)的,应向上述有关单位或部门核实,确实有误的,应由相关单位或部门据实改正。

2、退休人员申请综合减负时,区县医保事务中心可通过“**”社保网,核实其养老金收入情况。其中,设置个人密码的,可要求本人输入密码后再进行查询。

对非参加本市养老保险的退休人员(如干休所),应由其所在管理单位盖章证明。

3、对于在上年度中途由在职转为退休的,其可按其上年第一个月的养老金标准折算年收入。如可提供退休前的收入证明(《申请表》由原单位证明并加盖印章)的,年收入可分别按在职、退休累计计算。

(三)**医保年度,上年最低工资标准为6840元,年职工平均工资1.5倍的金额为33240元,年职工平均工资3倍的金额为66480元

三、关于与其他减负政策的衔接

(一)在**医保年度内(**年**月**日截止),综合减负与现行高额减负可同时适用。具体办法如下:

1、参保人员自负医疗费符合高额减负标准的,先按高额减负的有关规定进行减负。完成高额减负后,其剩余自负医疗费(扣除已减负部分,下同),分别按以下两种情况处理:

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(五)受理综合减负中的医疗费收据,区县医保事务中心应予以留存,具体留存、保管、归档办法另行规定

五、关于定点就医

为综合减负相关政策的稳妥实施,在综合减负实施初期,对综合减负人员试行定点医疗,暂限于申请医疗费综合减负仅包括门急诊医疗费的人员。在其办理综合减负前,如其居住地或工作地有“社区下沉”试点社区医疗机构的,区县医保事务中心应告知其及时办理门诊定点就医手续,在再次申请综合减负时,如其仍未办理定点就医手续的,应再次告知,但暂不影响办理综合减负。