《消毒隔离工作质量分析》

消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况

1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩

2、新生儿室。暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。

3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐

4、手术室。布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。

二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况

1、2012年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、icu、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。

三、护理部检查消毒隔离情况反馈

个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。

一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、输液贴。

一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。听诊器、血压计消毒方法不统一。

部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次性湿化瓶未写开始时间日期。

个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。

四、医教部消毒隔离情况反馈

多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到及时洗手听诊器搭在双肩上污染听孔医生换药有不带口罩、帽子现象。

五、科室意见反馈

1、手术室：15台空气消机需更换

2、呼吸科。缺少5间病房未使用空气消毒机。

3、人工肾室。“b”液的配置人员无资职，配置设备不能满足要求。

4、口腔科。小型压力蒸气消毒锅超过使用年限，建议统一回消毒供应中心消毒。

六、原因分析：

以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，手术室、icu、新生儿室、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。手卫生依从性低，多重耐药菌消毒观念不强，出现以上问题主要是医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。

七、整改措施：

1、对检查不合格科室已发送整改通知单，经追踪整改已达标。

2、新建内科大楼，解决重点科室布局流程不合理现状。

3、人工肾室。“b”液的配置人员无资职，要求立即更换人员。

4、手术室、呼吸科、口腔科需要增加设备申请报告交计划科。医院统一采供。

5、加强手卫生知识培训，提高手卫生意识和正确率。

6、增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。

7、加强院科两级监督检查力度、奖惩兑现。

8、加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。

医院感染管理科2012年4月6日

2012年第二季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况

1、手术室。仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，洗手间空调不洁，洗手池不清洁，干手毛巾回收不及时。儲槽内的无菌物品未用小包装。空气消毒机有超期使用需更换15台。连台手术有消毒时间不够现象。快速压力蒸汽灭菌登记项目要齐全。外来器械使用登记项目不全。

2、肠镜室、支气管镜室。快速手消毒不能常规化，有间断现象诊疗和办公在同一房间，布局流程欠合理，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩。

3、新生儿。婴儿洗浴间空调不能满足室内温度要求，布局流程不合理；nicu室温度不能达到要求（冬季），暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。洗手池配备不够、监护病房内无洗手设施；奶瓶清洗不够洁净、有水渍；利器盒盖打关闭不严、针头外溢；病区空气较差，有异味，通风少。

4、供应室。打包间、器械间的空气中有微球菌生长，手术器械查出2件有水渍、关节部有锈色。建议供应室申请接通oa系统，配电脑一台。

二、通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况

我院感染科对重点科室、重点区域和部位进行消毒灭菌效果进行微生学监测。共采样694例，合格685例，合格率99%。其中空气采样79例，合格73例，合格率为93%。物表采样180例，合格178例，合格率98.9%。医务人员手采样64例，合格为64例，合格率为100%。无菌物品采样为298例，合格298例，合格率100%。残余消毒液采样为48例，合格48例，合格率100%。灭菌内空气采样41例，合格41例，合格率100%。消毒内镜6台，合格6台，合格率100%。无菌液体采样36例，合格36例，合格率100%。不合格科室有空气不合格：（6例）、物表不合格：（2例），不合格科室有手术室、icu、新生儿室、血透室，经整改追踪现已合格。

三、护理部消毒隔离检查情况反馈

１、紫外线和空气消毒机登记不规范。

２、一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、输液贴。

３、一次性无菌物品未规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。

４、个别科室听诊器、血压计消毒方法不正确，止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。

５、个别科室垃圾不能规范放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖盖，锐器盒不清洁。

四、医教部消毒隔离存在问题

１、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。

２、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。３、手术过程中说与手术无关的话。

五、科室意见反馈

1、需增加空气消毒机。急诊室4台、输液室3台。

2、妇产科产房、介入科、人流室、门诊小手术室增添外科洗手设施。

3、ＩＣＵ需增添医疗垃圾桶。

六、原因分析

以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，出现以上问题的出现，反映了科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强，医生在换药时有不戴口罩、帽子的现象，虽然有一定程度的改善，但仍有部分高年资医生和实习同学仍不执行现象；加强全院无菌观念，特别是重点科室如手术室的无菌观念尤其重要。手术室、icu、新生儿室、血透室、本季度监测空气仍然不合格，主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。科室缺少消毒设施、设备，不能满足消毒需要，医院需要统一配备。重点科室应加强消毒隔离质量管理，切实落实医院消毒隔离管理制度，降低医院感染的发生率。

七、整改措施

1、加强对医务人员无菌观念和消毒知识的培训、利用院感知识培训班进一步增强消毒隔离观念；

2、加强督查，医教部、护理部、院感管理科加强检查力度和协作工作，提升医务人员的无菌观念；

3、手术室、icu、新生儿室、血透室、供应室重点科室申请要求搬入新病房大楼，以改变布局流程不合理现状。

4、奖惩兑现，促进医护人员进一步规范工作流程。

医院感染管理科

2012年7月18日

2012年第三季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况

1、微生物实验室：实习同学操作时未戴口罩、帽子；生物安全柜使用方法不正确，表面不清洁，手卫生依从性差；洗手液、手消毒液使用不能做到常规化，医疗废物交接登记本记录不规范：没签全名，重量无单位，每月未集中装订。

2、内镜中心：使用中的酸性氧化电位水不能达到3.0以下，未及时维修，膀胱镜室面积不够，流程不合理；

3、新生儿室：医疗废物与生活垃圾仍有混放现象，实习护士分辨不清，奶瓶清洗不洁净有水渍，个别奶头橡胶老化，孔眼较大

4、消毒供应中心：压力蒸汽灭菌器电脑版不显示要求立即维修；洗手池不清洁、拖把标识不清，淮北市卫生局8月14日查1＃压力蒸汽灭菌器监测不合格（电话8.28通知我院）

5、手术室个别手术间手术时不能及时关门，感应不灵敏；个别手术器械包包布旧，需及时更换，淮北市卫生局通知8月14日查手术室空气细菌总数超标，洗手池水龙头配备不够。

6、icu空气消毒不合格，感染管理科已给予整改通知（即反馈单）。

二、2012年第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析为了更好地贯彻落实2012年版的《消毒技术规范》，提高医疗质量，保障医疗安全，2012年3季度医院感染管理科对院内重点科室、重点区域和部分普通科室消毒灭菌，空气质量、手卫生、物体表面、消毒液进行微生物学监测，共采样本548例，合格547例，合格率99.8%。其中空气采样73例，合格72例，合格率为98.6%；物体表面采样108例，合格108例，合格率100%；医务人员手卫生采样66例，合格66例，合格率100%，无菌物品采样218例，合格218例，合格率100%；残余消毒液采样54例，合格54例，合格率为100%；灭菌内镜采样15例，合格15例，合格率100%；消毒内镜15台，合格15例，合格率100%；无菌用水3例，合格3例，合格率100%；血透室的透析液及透析用水10例，合格10例，合格率100%。1例空气不合格：icu。

三、护理部消毒隔离检查情况

利器盒使用不规范、过满、有针头没切小皮条现象；棉签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象；拖把无标识、悬挂不规范；生活垃圾与医疗废物混放。

四、医教部消毒隔离检查情况

医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。

取无菌物品时不能完全按要求，有跨越无菌区现象；使用后的手套不能及时放入医疗废物桶内。

五、原因分析

本季度消毒隔离检查，各科室消毒隔离现象较以前有明显的改观，做无菌操作前洗手、戴口罩、帽子较规范；手术台上未发现谈论与手术无关的话题；紫外线登记、空气消毒机登记及时，但是有些科室仍存在不规范现象，如利器盒过满、手卫生依从性不高、拖把悬挂不能做到独立、无菌操作不能规范等现象，icu由于建筑设计存在问题，不易通风采光，给空气流通带来不便，本季度空气监测，icu空气监测不合格，感染管理科已给予整改通知（即反馈单），通过追踪整改已达标。

六、整改措施

1、以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，

2、icu持续超标，调整空气消毒机的使用频率和消毒时间，清洗空气消毒机的滤网，加大新风送气量，经过我们认真的监测和严格督查，复查空气培养合格。建议医院将手术室搬入新大楼，或手术室进行彻底改建，满足医院感染管理要求。

3、院感和科室共同加强医务人员的培训，提高广大医务人员的无菌观念和消毒隔离意识；

4、医院感染管理科将每季度质量检查与科室经济效益挂钩，督导科室加大管理力度；无菌观念明显提高，尤其是手卫生的依从性提高明显，经复查空气培养合格。

5、加大医教部、护理部、医院感染管理科联合协作机制全方位对科室进行质量监控，促进医院感染管理工作规范化。在三甲医院复审迎检工作中不断完善，持续改进。

医院感染管理科2012年10月10日

第二篇：护理质量汇报（消毒隔离）第二季度护理质量控制

1、检查内容：

1、病房无菌物品管理

2、无菌操作

3、各类仪器、护理用品终末处理

2、质量控制方法

行政查房片区检查小组电控重点督查开展品管圈

检查方式：跟班、提问

3、检查标准

参照病房无菌物品管理考核表、无菌操作考核表、各类仪器、护理用品（终末处理）考核表检查科室：临床各科室样本量：30样本量

4、二季度质量控制存在问题（1）无菌物品外包装破损（2）无菌物品存放处有过期物品

（3）一次性无菌物品外包装放入医疗垃圾内

（4）大型输液、药瓶、玻璃安瓿使用前未用0.5%碘伏消毒瓶口两次（5）砂轮酒精罐内的酒精未每日更换、及时添加（6）纱布、无菌治疗巾铺盘未每四小时更换

（7）操作者手触及污染区后，未重新手消毒后继续操作（8）紫外线仪、注射泵表面不清洁（9）消毒氧气湿化瓶未干燥存放

5、改进措施：

（1）加强无菌物品管理，严格执行无菌物品交接和查对制度（2）完善操作流程，护士长跟班督促，严格无菌操作，加强无菌观念

（3）物品使用中严格执行操作流程，责任具体落实到个人（4）认真组织学习相关知识和条例

第三篇：消毒隔离工作制度.消毒隔离工作制度

一、医务人员上班衣帽要整洁，不带手饰、耳环、不留长指甲，下班、外出时应脱去工作服，不许穿工作服进入会议室、图书室、食堂等。

二、工作人员必须严格执行无菌技术操作规程，严格执行手卫生，操作前应洗手、带口罩、帽子，操作后及接触病人前后均应洗手或用消毒巾、消毒液抹手。

三、地面在没有污染的情况下每天湿拖1～2次，当地面、物体表面受到病原菌污染时，应使用消毒剂消毒。治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

四、每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套（巾），病房内用品（桌、椅、床头柜等）每天擦拭（一桌、一巾、一消毒）2次，病人衣服、床单、被套、枕套保持清洁，每周更换1-2次；枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

五、病人用过的服药杯应浸泡于含氯消毒溶液中，消毒液每日更换一次。体温计一人一支，每次使用后500mg/l含氯消毒液浸泡消毒，由专人负责测量消毒液浓度；使用过的换药用具应先消毒处理，然后进行清洗、灭菌；用过和未用过的物品应有明显标记，严格分开放置。

六、治疗室、换药室、抢救室，特殊病房等，每天进行通风、换气，用紫外线灯照射消毒1～2次，每次照射时间大于30min，紫外线灯管每周须用95%酒精擦拭一次，并做好记录。每月应做好环境与消毒灭菌效果的监测工作。紫外线强度每半年监测一次，有记录。

七、医疗用品实行一人一用一消毒，各临床、医技科室使用后的器械物品包交由医院供应室集中清洗、消毒、包装、灭菌。一次性使用的医疗用品使用后不再回收，直接按医疗废物分类处理。

八、凡适于压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌；不能用于压力蒸汽灭菌的器械，应使用低温灭菌或用2%戊二醛浸泡10个小时，容器每周更换一次；干置的无菌容器及持物钳每4小时更换1次。

九、置于无菌槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

十、物品放置正确，无菌物品专柜专放，有效期内使用，灭菌包与一次性物品分开放置，标签明显。

十一、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，玻璃瓶每周灭菌2次；小包装皮肤消毒

液开启后注明开瓶日期，有效期为7天。

十二、注射、治疗时应铺无菌盘，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

十三、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，污物按医疗废物分类处理。十

四、持续使用的氧气湿化液、湿化瓶、鼻导管每天更换一次，湿化液应用灭菌水。湿化瓶用后消毒，干燥保存；备用的湿化瓶每周消毒一次。吸氧管一人一用。

十五、清洁区、污染区要明确区分，治疗车物品摆放合理（上层为清洁区、下层为污染区）。

十六、急救车物品应保证在消毒灭菌有效期内使用（吸痰管、开口器、舌钳、导管、压舌板等），并保持应急状态。

十七、便器的消毒。病房便器用后，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净，浸泡于1000mg/l含氯消毒液内30min取出冲洗干净，干燥备用。

十八、当病人疑是患有传染性疾病或多重耐药菌感染时，应就地采取隔离措施，防止院内传播。

十九、口腔科、放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针等须高压灭菌后方可使用。

二

十、对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、吸氧用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌。

二十一、病人出院、转科或死亡后，病房或床单元必须按要求进行终末消毒处理。

病房消毒隔离制度

一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

七、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

急、门诊消毒隔离制度

一、医护人员消毒隔离管理要求

1、医护人员上班要衣帽整洁，护士统一佩戴头花，不佩带首饰，穿工作鞋，下班、就餐应脱去工作服。

2、做好预检分诊工作，为防止交叉感染，传染病及疑似传染病人应专室就诊、检查、治疗，并应按消毒隔离常规处理。

3、工作人员必须严格执行无菌操作规程，，衣帽整齐并且必须戴口罩。医务人员为病人治疗、换药处理前后应洗手，每进行一项操作后需用流动水洗手，或用快速手消毒液擦手后才进行下一项操作。

4、严格执行消毒效果监测制度，每月定期做空气及物体表面细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm2。并做好相关记录。

二、各室间消毒隔离管理要求

1、严格区分清洁区与污染区。治疗室、换药室、小手术室、抢救室应保持空气流通，每天用紫外线对空气进行照射消毒一次，每次照射时间大于30min，每1-2周用酒精棉球对紫外线灯管进行擦拭一次。

2、每天用清水擦拭台面及物表二次；每天扫地，拖地各二次；每周清洁门窗一次，使用专用的抹布、扫把、拖布，

3、当台面、地面受病原菌污染时，用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液消毒，作用30min。

4、坚持卫生制度，每周对门、急诊环境进行彻底清洁；定期对空调进行清洁与消毒处理。

三、医疗器械、用物消毒

1、严格执行一次性物品的使用管理制度，做到一人一针一管一巾一用一消毒，使用过的一次性物品按医疗废物分类处理，不得重复使用。同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

陈文华——负责医院总部门诊消毒隔离工作的业务指导及质量控制，特别要关注重点部门（总部检验科和口腔科门诊）消毒隔离工作的质量。

孙国玉——负责医院检验科消毒隔离工作的业务指导及质量控制。杨斗昕——负责医院分部门诊消毒隔离工作的业务指导及质量控制，特别要关注重点部门（分部检验科和口腔科门诊）消毒隔离工作的质量。

江桥镇社区卫生服务中心二00八年元月修订