《左云县医院自查自评结果》

左云县医院自查自评结果

医院管理

一依法执业

（—）1依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期较验，医院改变法人、诊疗科目、床

位，能及时完成变更登记。

2医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符，3医院及科室命名规范，

诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处，接受社会与公众监督检查。无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。

（二）1根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。

2开展的诊疗活动符合国家相关法律及规范要求。

3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。

5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

（三）1有法律法规培训计划。

2每年开展2次以上法律法规全员培训，

3新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方上岗。

（四）1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2各类卫生人员均取得执业资格，注册地点在本院，符合卫生行政部门相关规定，

3无卫生技术人员违规执业，超范围执业及非卫生技术人员从事治疗活动。

职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录，执业资格管理资料完善。

（五）1根据规定能按时进行医疗机构年度校验。

2发布的医疗信息真实可靠，有职能部门负责对发布的医疗信息医疗广告进行监管。

（六）1有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度，知晓率达90%以上。

2有完善的医院管理规章制度，岗位职责和诊疗规范，定期对职工进行培训与教育。3规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

二明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

（二）多渠道公开集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，职工知晓率达80%以上。

第二篇：医院等级评审自评结果汇报**医院等级评审自评结果汇报

医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：

一、自评得分结果：

1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。

2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。

3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、目前主要存在问题：

1、手术室：

⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供应室：

⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。

⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。

⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。

⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。

⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。

3、医院办公室

⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。⑵、质量控制科无独立的办公室。⑶、院务公开不全面。⑷、人力资源配备不合理。

⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。

⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）

4、医务科

⑴、医疗救助制度没有落实。

⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣传工作无健教处方。

⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。

⑸、上级医院会诊登记记录不全。

⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。

⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。

⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。⑽、无专职病案质量监控人员。⑾、医院无病案管理信息系统。

5、质控科：

⑴、质控科无专职人员，职责不明确。

⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。

⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。

⑷、无医疗安全管理的专职人员。

6、护理部：

⑴、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。⑵、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。

⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。

7、感染办：

⑴、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求

8、财务科：

⑴、医院无内部审计机构。

⑵、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。

9、总务科：

⑴、采购工作记录、成效分析不全。

⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计规范》要求。⑶、无双路供电系统。

10、急诊科：

⑴、急诊科建筑布局不合理。⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。

11、药剂科。⑴、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。

⑵、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。

12、检验科：

⑴、院内感染控制方面工作不到位。

⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。

13、功能科：

⑴、无省市cdc对超声环境的监测报告。⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。

4、全面整改，完善提高。在自评的基础上，我校各部门对照督导评估标准进行了认真梳理，积极反思工作中需要完善和改进的问题，及时制定整改方案，致使创建工作不断完善。

5、综合测评，撰写报告。我校完成自评和整改任务的基础上，积极组织学校师生、家长代表和社区代表进行了测评，结合测评结果和学校创建工作实际，撰写了自评报告。

通过自评，我们认为：学校办学思想端正，艺术教育特色鲜明，素质教育成效显著，达到了市级小学素质教育特色学校的标准