莱芜市卫生局关于进一步加强新型农村合作医疗的管理工作通知
莱卫医字〔2009〕41号
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莱芜市卫生局
关于进一步加强新型农村合作医疗管理
工作的通知
各区卫生局，高新区、雪野旅游区社会事务管理局，泰钢工业园，各定点医疗单位：
为强化各级新农合管理机构的责任，加强对定点医疗机构的监督管理，确保新农合基金安全运行，根据省卫生厅有关新农合的指导意见及市政府办公室《新型农村合作医疗市级统筹试点工作实施方案》（莱政办发〔2009〕3号），《2009年新型农村合作医疗统一补偿方案》（莱政办发〔2009〕5号），就新农合管理工作作如下规定，望认真贯彻执行。
一、基金管理
（一）管理模式。从2009年起，全市统一实行住院统筹加门诊统筹模式。新农合基金分为一般统筹基金和风险基
-12公室报告，新农合管理办公室通过网络管理系统实施动态监管，没有及时传报的报销费用由定点医疗机构承担。特殊情况可先就医、办理住院手续，但入院后需在2个工作日内持《合作医疗证》到定点医院合管办、住院处补办登记手续。
3.定点医疗机构要做到新农合管理制度上墙，在醒目位置明确参合农民就诊流程，悬挂新农合宣传标语，在诊室桌面放置“请出示合作医疗证”牌等，营造良好的新农合宣传氛围。
4.定点医疗机构要指定一名领导分管新农合工作，成立新农合管理科（处、室），做好定点医疗服务管理工作。定点医疗机构要做好对医护人员的培训，培训内容包括新农合有关政策、要求、补偿比例和程序、医护人员职责及应注意事项等，使定点医疗机构的医务人员及相关人员掌握新农合业务知识和相关政策，提高业务水平，适应开展新农合工作的需要。
（三）转诊转院。
1.取消市内转诊转院审批制度，参合农民在市内定点医疗机构就诊不须办理转诊转院审批手续。跨区就诊的，须向户口所在区合管办报告。
2.严格市外转院审批。参合农民到本市以外的定点医疗机构住院治疗，须提供市内二级以上定点医院门诊病历或经治医师提出转院意见，并填写“莱芜市新农合转诊转院审批表”，由医院医务科或门诊部盖章，在5个工作日内持《合作医疗证》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到区合管办办理转诊转院手续。否则按擅自转院处理。参合农民因急诊、外出务工在市外新农合定点医疗机构就诊的可先就医，后补办有关手续。
3.参合农民市外就医后，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、住院病历首页、费用清单、医院住院收费发票及新农合管理机构转院审批表等材料，回户口所在地乡镇合管办办理补偿手续。外伤、中毒病人还要提供住院病历复印件。
4.参合农民在市外非定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。
（四）费用控制。
1.定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，提高医疗技术水平和服务质量。严格执行新农合有关规定，在诊疗过程中因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，为参合农民提供价格合理、便捷的医疗卫生服务。
2.定点医疗机构必须严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》（2009版）。目录外费用占总费用的比例在村和
一、
二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%，并将其作为对定点医疗机构考评的重要指标。
3.定点医疗机构对参合农民进行治疗，特殊情况必须使用非《新型农村合作医疗基本药物目录》药品时，要征求患者或其家属的意见并签字，同时在处方上注明“自费”字样。
-56销费用的，将本医疗机构以外发生的费用记入本医疗机构住院总费用的，不严格执行领款人签字制度的等，所发生的不合理补偿费用由定点医疗机构承担，于拨付定点医疗机构补偿费用时扣除。定点医疗机构发生以上违规行为，视情节轻重给予警告、通报批评、限期整改，整改仍不合格的，取消定点医疗机构资格。
3.各级新农合管理经办机构在督查过程中，发现定点医疗机构违规违纪行为，要依照规定处理并将检查结果（现场检查笔录）和拟处理意见书面上报市合管办。瞒报或不处理的一经发现将逐级追究有关单位和责任人的责任。
4.对定点医疗机构严重违反新农合政策规定，出现套取新农合基金情况的，对定点医疗机构进行处罚的同时，按照管理权限将追究相关管理经办机构的连带责任。
5.严肃查处违法违规行为，对严重违反新型农村合作医疗管理规定的除取消其定点资格外，并按照《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》（鲁政办发〔2005〕96号）等有关规定追究相关人员的责任。
四、结算办法
严格规范基金拨付程序，全市新农合定点医疗机构统一实行微机联网、网上审核、即时报销。定点医疗机构要设立专门的新农合结报窗口，参合农民在市级和本区定点医疗机构在规定范围内门诊就诊或住院治疗出院时，先由定点医疗机构垫付其应补偿费用。各区合管办按月审核汇总各定点医疗机构、乡镇合管办报销支付的医疗费用，填写“新型农村合作医疗基金支出汇总表（支款凭证）送交市卫生局合管办审核，报市财政局申请应补偿资金，财政部门审核无误后，及时拨付给定点医疗机构或乡镇合管办。
五、年检与考评
实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，并以适当的方式定期公示定点医疗机构医药费用情况，对超过平均医药费用的定点医疗机构及时给予书面告诫，对多次或一次严重超过平均医药费用的定点医疗机构进行专项检查并予以纠正。定点医疗机构实行年检制度，由卫生行政部门组织对定点医疗机构进行综合考评，对连续两年考评合格的，可实行两年一考评制度。对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，取消定点医疗机构资格并向社会公示。
二〇〇九年五月二十二日
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第二篇：莱芜市卫生局关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的通知莱芜市卫生局文件
莱卫医字〔2009〕41号
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莱芜市卫生局
关于进一步加强新型农村合作医疗管理
工作的通知
各区卫生局，高新区、雪野旅游区社会事务管理局，泰钢工业园，各定点医疗单位：
为强化各级新农合管理机构的责任，加强对定点医疗机构的监督管理，确保新农合基金安全运行，根据省卫生厅有关新农合的指导意见及市政府办公室《新型农村合作医疗市级统筹试点工作实施方案》（莱政办发〔2009〕3号），《2009年新型农村合作医疗统一补偿方案》（莱政办发〔2009〕5号），就新农合管理工作作如下规定，望认真贯彻执行。
一、基金管理
（一）管理模式。从2009年起，全市统一实行住院统筹加门诊统筹模式。新农合基金分为一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金包括住院统筹基金、门诊统筹基金和其他
-12管，没有及时传报的报销费用由定点医疗机构承担。特殊情况可先就医、办理住院手续，但入院后需在2个工作日内持《合作医疗证》到定点医院合管办、住院处补办登记手续。
3.定点医疗机构要做到新农合管理制度上墙，在醒目位置明确参合农民就诊流程，悬挂新农合宣传标语，在诊室桌面放置“请出示合作医疗证”牌等，营造良好的新农合宣传氛围。
4.定点医疗机构要指定一名领导分管新农合工作，成立新农合管理科（处、室），做好定点医疗服务管理工作。定点医疗机构要做好对医护人员的培训，培训内容包括新农合有关政策、要求、补偿比例和程序、医护人员职责及应注意事项等，使定点医疗机构的医务人员及相关人员掌握新农合业务知识和相关政策，提高业务水平，适应开展新农合工作的需要。
（三）转诊转院。
1.取消市内转诊转院审批制度，参合农民在市内定点医疗机构就诊不须办理转诊转院审批手续。跨区就诊的，须向户口所在区合管办报告。
2.严格市外转院审批。参合农民到本市以外的定点医疗机构住院治疗，须提供市内二级以上定点医院门诊病历或经治医师提出转院意见，并填写“莱芜市新农合转诊转院审批表”，由医院医务科或门诊部盖章，在5个工作日内持《合作医疗证》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到区合管办办理转诊转院手续。否则按擅自转院处理。参合农民因急诊、外出务工在市外新农合定点医疗机构就诊的可先就医，后补办有关手续。
3.参合农民市外就医后，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、住院病历首页、费用清单、医院住院收费发票及新农合管理机构转院审批表等材料，回户口所在地乡镇合管办办理补偿手续。外伤、中毒病人还要提供住院病历复印件。
4.参合农民在市外非定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。
（四）费用控制。
1.定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，提高医疗技术水平和服务质量。严格执行新农合有关规定，在诊疗过程中因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，为参合农民提供价格合理、便捷的医疗卫生服务。
2.定点医疗机构必须严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》（2009版）。目录外费用占总费用的比例在村和
一、
二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%，并将其作为对定点医疗机构考评的重要指标。
3.定点医疗机构对参合农民进行治疗，特殊情况必须使用非《新型农村合作医疗基本药物目录》药品时，要征求患者或其家属的意见并签字，同时在处方上注明“自费”字样。
4.定点医疗机构为患者检查和治疗时，不得将自费药品
-56院总费用的，不严格执行领款人签字制度的等，所发生的不合理补偿费用由定点医疗机构承担，于拨付定点医疗机构补偿费用时扣除。定点医疗机构发生以上违规行为，视情节轻重给予警告、通报批评、限期整改，整改仍不合格的，取消定点医疗机构资格。
3.各级新农合管理经办机构在督查过程中，发现定点医疗机构违规违纪行为，要依照规定处理并将检查结果（现场检查笔录）和拟处理意见书面上报市合管办。瞒报或不处理的一经发现将逐级追究有关单位和责任人的责任。
4.对定点医疗机构严重违反新农合政策规定，出现套取新农合基金情况的，对定点医疗机构进行处罚的同时，按照管理权限将追究相关管理经办机构的连带责任。
5.严肃查处违法违规行为，对严重违反新型农村合作医疗管理规定的除取消其定点资格外，并按照《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》（鲁政办发〔2005〕96号）等有关规定追究相关人员的责任。
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会员免费查看乡（镇）合管办收齐凭证后，由专人负责审核和上报工作。县新型农村合作医疗管理办公室不直接受理个人申报。
第十二条参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处罚，直至取消其参合医疗机构资格；对参合农民要取消当年按规定享受补偿的资格。
第十三条本《办法》自公布之日起施行。